颅内高分辨率磁共振在症状性颅内动脉狭窄患者中的应用△

许冬华 闵志刚 任占云 施俊峰 徐 龙

(1.宜兴市人民医院神经内科 宜兴 214200；2.宜兴市人民医院医学影像科 宜兴 214200)

颅内动脉狭窄多由动脉粥样硬化与血栓形成所致，可引起脑供血不足与脑组织缺血缺氧性坏死，是脑梗死发病的重要原因。研究发现，颅内动脉狭窄症状表现与凶险度既受管腔狭窄程度影响，也与斑块成分、性质等有关[1]。既往临床诊断颅内动脉狭窄主要采用CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、颈动脉B超等，可以较好的显示管腔狭窄程度及部分斑块钙化，但不能反映斑块内部成分情况[2]。HRMRI是近年临床新兴颅内动脉血管壁成像技术，可以通过“黑血”、“亮血”技术成像及后处理重建显像血管壁，观察狭窄及评价斑块成分。本研究择取我院近年收治病例，分析探讨其用于诊断症状性颅内动脉狭窄的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年1月～2019年1月为时限，择取我院60例急性脑梗死患者，随机分为对照组和实验组各30例。纳入标准：MRI或CT证实脑梗死，急性起病，诊断符合第4届全国脑血管病会议；MRA或CTA提示颅内动脉狭窄；签署知情同意书。排除标准：脑梗死病程≥3周；心源性卒中；合并肿瘤、感染、外伤等其他颅脑疾病；合并低血糖或低钠血症；既往酒精或成瘾性物质滥用或戒断史；中毒。实验组男17例，女13例；年龄39～78岁，平均(54.1±12.7)岁；入院GCS评8～14分，平均(11.6±2.5)分；临床表现：肢体障碍22例，语言障碍17例，认知障碍8例；合并疾病：高血压23例，血脂异常22例，糖尿病11例。对照组男16例，女14例；年龄40～76岁，平均(53.7±12.1)岁；入院GCS评8～14分，平均(11.8±2.5)分；临床表现：肢体障碍23例，语言障碍15例，认知障碍9例；合并疾病：高血压24例，血脂异常20例，糖尿病19例。两组基线资料相当(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：患者入院后行常规CT、MRI等检查，全面病情评估，予以脑梗死神经内科一般治疗，包括静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等，改善脑血循环，以及他汀、神经保护等，具体参照中华医学会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2014年)。出院后，予以患者常规用药指导。

实验组：本组患者神经内科一般治疗同对照组，在此基础上，以HRMRI诊断患者颅内动脉狭窄情况。诊断采用飞利浦3.0T磁共振系统，标准32通道头部相控阵线圈，扫描采用黑血序列，包含2D T2WI序列以及增强前、后3D T1WI序列。请我院2名资深磁共振医师共同读片、讨论协商，得出诊断结论。临床根据HRMRI结果，就患者颅内动脉狭窄及斑块情况予以针对性治疗，包括应用他汀类等抑制粥样硬化斑块药物，应用阿司匹林抑制血小板聚集，应用抗氧化剂、β受体阻滞剂等促使斑块稳定，或行抗炎治疗等，必要者予以介入或手术治疗。

1.3 观察指标与评价标准

观察HRMRI影像表现，基于改良AHA病理分型标准得出诊断结论，具体如下：(1)AHA I～II型：成像近似正常管壁，关闭轻度增厚，无钙化和脂核；(2)AHA III型：小斑块伴管腔轻度狭窄，脂质坏死核<斑块15%；(3)AHA IV～V型：脂质坏死核>斑块15%，边界明显，纤维帽完整，或伴钙化，无斑块内出血；(4)AHA VI型：出血信号超过150单位，坏死核超过35单位，斑块破裂信号不低于2坏死单位，1单位=78×78 ūmm2；(5)AHA VII型：钙化组织>15%斑块层，坏死核心<15%斑块，无破裂及出血；(6)AHAH VIII型：纤维化>75%斑块层，坏死核心<15%斑块，无破裂及出血。斑块性质评价标准：AHA I～III型和VII型为稳定型斑块：AHA IV～VI型和VIII型为不稳定型斑块，其中VI型斑块特殊，也称复杂斑块。两组治疗后均随访1年，统计脑梗死复发与病死率。

1.4 统计学方法

2 结果

实验组30例患者HRMRI均检出颅内动脉狭窄，其中28例确诊由动脉硬化斑块形成所致，包括稳定型斑块17例，不稳定型斑块11例，其中复杂斑块2例。余2例为非动脉硬化所致，包括管壁发育不良1例、血管炎1例。基于HRMRI诊断予以患者针对性治疗，实验组随访1年复发率与病死率均低于对照组，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组预后评价[n(%)]

3 讨论

导致颅内动脉狭窄的原因众多，其中以动脉硬化最为常见，不同狭窄病因与缺血性脑血管病病情进展密切相关，即使是动脉硬化，不同性质的斑块亦对患者预后存在影响[3]，因此，明确导致颅内动脉狭窄的原因并予以针对性治疗干预对提高缺血性脑卒中治疗效果、改善患者预后具有重要意义。

HRMRI“黑血技术”可以通过空间预饱和、流空效应等技术使血流呈黑色低信号，从而强化血管壁对比效果及信号特点，可以更清晰的显示动脉管壁及管腔内粥样硬化斑块[4]，亦可用于与血管炎、颅内动脉夹层、烟雾病、动脉瘤、血管畸形等其他导致颅内动脉狭窄病因的鉴别，是目前实现活体颅内动脉管壁结构分析的唯一方法，被誉为 “活体病理”[5]。其应用可以有效明确颅内动脉狭窄的病因，对于常见病因动脉粥样硬化，亦可判别斑块类型与稳定性，进而评估疾病凶险程度，为患者缺血性脑病个性化治疗及二级预防提供可靠依据[6]。本研究中，实验组基于HRMRI诊断，在脑梗死常规治疗基础上，予以患者针对性颅内动脉狭窄治疗，有效改善了患者脑部血液供应，在预防脑梗死复发、减少病死方面发挥了积极效果，肯定了其临床应用价值，值得临床推广。