临床思维在乳腺结节超声诊疗中的应用

栗翠英 苏彤 刘薇 巩海燕 邓晶 王慧

[摘 要]目前，乳腺癌的诊疗模式日趋个体化，需要多学科团队的共同合作，如乳腺外科、肿瘤内科、病理科、影像科、放疗科、整形外科。而超声医学作为医学影像诊断中的一门学科 ，在乳腺癌的诊疗过程中起着重要的作用。在临床活动中熟悉准确的诊疗过程，有利于超声医生培养准确的乳腺癌的诊断思维，从而有利于患者个体化精准治疗方案的制定。

[关键词]乳腺癌;超声;临床思维;诊断

[作者简介]栗翠英（1978—），女，江苏徐州人，医学博士，南京医科大学第一附属医院超声医学科副主任医师，研究生导师，主要从事超声在乳腺甲状腺结节及引流区域淋巴结评估中的应用研究;王 慧（1984—），女，江苏淮安人，博士在读（通信作者），研究方向为超声在乳腺疾病中的应用。

[中图分类号] R445.1[文献标识码] A[文章编号] 1674-9324（2020）33-0162-02[收稿日期] 2020-01-13

乳腺癌在我国女性患者中的发病率逐年升高，严重威胁女性的生命安全[1]。20世纪70年代，外科手术是乳腺癌的单一治疗模式[2]。如今，基于循证医学，乳腺肿瘤的治疗逐渐被个体化综合治疗所取代，这就要求超声诊断医师具备正确的临床思维，配合临床医生较好的完成乳腺癌的术前诊断和术后评估工作，以期达到最佳治疗效果[3]。

一、临床诊断思维的概念

广义的临床诊断思维[1]是指临床医生在与患者充分沟通交流后，进行病史采集，体格检查和必要的实验室检查并做出最终诊断及适合患者的治疗方案的思维过程。这就要求超声医师在培养临床诊斷思维的同时，充分利用超声操作中与患者接触的机会，进行必要的问诊和触诊，结合相关实验室检查和其他影像学资料，最后进行收集、归纳及总结，并做出最终诊断。临床诊断思维水平的高低决定超声诊疗思维水平，这是一个需要超声医师不断学习积累的过程[1]。毋庸置疑，这种与患者面诊的机会是超声诊断技术发展至今，任何高新诊断技术和设备所无法取代的。并且这种模式能够有效联系起患者和患者的责任医生，较容易实现辅助检查科室医生与患者的治疗责任医师在患者治疗全过程中的有效沟通，实现各专业医生在自己领域内发挥充分的作用，及时沟通自己领域内的重点突出问题，使诊疗过程更全面更专业同时更具有重点。全世界医学教育的总体趋势是要求超声医生高度重视医学人文教育[4]。这意味着超声医生应树立自己患者诊疗过程参与者的身份，在检查过程中应不仅仅关注病变的诊断，更应进一步关注患者的后续治疗方案和生存状态，使超声诊断过程形成贯穿患者治疗全程的系统化的过程。医学是一门最人文的科学，医学离不开人这一载体，一个优秀的医师需要医德和责任心作为桥梁，达到与病人共情的目的。人类不是没有感情的机器设备，需要医生高超的医学技术和人文关怀[5]。

二、乳腺癌的诊断思维

超声医师在对患者进行超声检查前，需要首先具备了解乳腺结节的基本生物学特征以及发病机制等基础理论知识;询问病人有无乳腺癌发病的一般症状，如触及无痛性结节、无痛性结节短期内进行性增大、乳头血性溢液等;询问病人有无乳腺癌发病的高危因素，如家族史用药史等;对结节进行触诊，观察结节的大小、质地和活动度及同侧腋窝淋巴结情况等。

进行超声检查时，超声医师要按照乳腺超声检查规范，对肿块的大小、位置、形状、边缘、回声、血流及后方回声等相关情况进行描述。同时还需根据患者病史、腺体类型等建议或者结合钼靶及核磁等影像学检查。必要的触诊和病史可以减少乳腺疾病的误诊及漏诊。举例来说：对于一些超声可见病灶，但乳腺分类评分系统又无法做出正确诊断时，需要建议病人进行钼靶或者核磁检查。对于有明显乳头溢血或超声肿块感不明显但是存在弥漫分布的钙化点时需结合乳管镜或钼靶等其他影像学检查。对乳腺结节进行鉴别诊断时，需要结合患者年龄、声像图特征等鉴别依据，如黏液癌和纤维腺瘤黏液变的鉴别诊断。

当发现可疑恶性肿块时，先要想到适合何种手术方式，是否有保乳机会。并要常规扫查I区、II区、Ⅲ区及内乳区淋巴结，辅助临床进行TNM分期，利于临床医生制定具体的治疗计划。对于多灶性乳腺癌或者多中心乳腺癌，要充分评价多个肿块情况，中国抗癌协会指南中指出对于多灶性乳腺癌患者，评估合适情况下，可以予以保乳机会。而超声等影像方法诊断的多中心乳腺癌则是保乳的相对禁忌症。

随着介入超声的发展，越来越多的超声医师承担着乳腺肿块穿刺的工作，对超声医生掌握准确的临床诊疗思维提出更高的要求。超声医生不仅承担穿刺活检这一任务，更要与病人和临床医生充分沟通，明确患者的预后期待，在保持医生专业性的判断前提下，尽可能满足患者的临床期待，体现人文精神，并且要清楚临床医生对治疗效果的预判，发挥超声在介入性诊断中的重要作用。如同一肿块也许有不同穿刺点，但活检的针道影响医生术中肿瘤的切除范围，针道有无完全切除，影响患者的预后。

对于TNM分期较晚丧失保乳机会的乳腺癌患者或分期较早有保乳期望的年轻乳腺癌女性，诊疗中要考虑到患者行新辅助治疗方案的可能。中国乳腺抗癌指南要求[6]我们做到对病灶进行基线评价，即测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的基线最长径测量，帮助临床医生及时评价肿瘤负荷的缓解情况。目的是助于临床医生在六到八个周期的治疗中及时调整治疗方案，使患者达到临床最期望的完全缓解。

对于已经诊断为乳腺癌的术后病人，要求超声医生做到掌握该乳腺恶性肿块的病理类型，让超声医师的思维跟上新辅助化疗及综合治疗思维的步伐。如今，乳腺癌治疗理念越来越追求精准治疗及综合治疗，超声医生需要紧跟乳腺多学科发展的步伐，熟读指南，丰富自己的临床知识。

三、加强与临床医生的有效沟通

如上文所述，介入超声的发展让越来越多的超声医生承担起乳腺肿块穿刺和部分乳腺液化性病变的抽吸治疗工作。乳腺癌穿刺进行病理活检后必然面临着后续的手术治疗或新辅助化疗或放疗等后续治疗过程。超声医生作为患者乳腺癌治疗的重要参与者，应和临床医生保持有效的沟通，穿刺过程应密切配合患者的责任医生的手术方式，以实现最佳术式解决患者的问题，减少术中针道种植等风险，必要时还应配合患者的保乳需求，减少不必要的乳腺组织切除。此外，对于化疗、内分泌治疗及新辅助化疗患者，超声是一种可靠的效果评估手段。这要求超声医生与临床医生及病理科医生保持沟通，熟悉治疗过程中乳腺癌的状态变化及背后的病理生理机制，为治疗的效果提供可靠的评估信息，以帮助临床医生及时的调整治疗方案。

四、不断学习乳腺专科的前沿信息

信息社会，知识大爆炸的时代，乳腺专科知识可以说是日新月异的。不断利用相关网络平台丰富更新的乳腺专业知识，对提高临床思维至关重要[7]。超声医生是乳腺疾病诊断治疗中必不可少的一个环节，我们和临床医生的共同目的都是改善乳腺癌的诊疗环境，为提高患者的生存率做努力。超声仪器的发展改进使超声诊断乳腺癌的手段越来越多、越來越精细，各种新技术的使用可靠性需要临床实践及科学的总结归纳进行验证。乳腺超声方向的医生不仅要熟悉最新版指南中对超声诊断乳腺癌的要求，更应致力于完善指南在临床工作中的具体应用，不断学习新动技术手段和诊疗程序，保持进步。并且懂得总结归纳，保持思辨能力，从理论知识中来并高于理论知识，主动推进理论知识向临床工作的转化，积极响应知识的更新与应用。相信，超声医生不断完善自己的诊断思维，努力学习乳腺癌的前沿知识，加强与相关专家的交流学习，定能为乳腺癌的个体化治疗提供良好诊疗平台。

参考文献

[1]陈万青，郑荣寿，张思维，等.2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2016，25（01）：1-8.

[2]杨志寅.临床思维与临床决策[J].中华诊断学电子杂志，2015， 3（02）：79-83.

[3]闫文杰，孙凌波.全科医生临床思维与临床决策实例分析[J].中国全科医学，2016，19（20）：2449-2452.

[4]赵茜，郭慧，申张顺，等.论临床思维的性质和原则[J].医学与哲学，2019，40（12）：15-19.

[5]曾勇，王国民，蔡映云，等.“临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005（01）：90-93.

[6]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）[J].中国癌症杂志，2017，27（09）：695-759.

[7]张锦英，金鑫，沈途.临床思维与决策能力是医学教育的重要组成部分[J].医学与哲学（B），2013，34（07）：3-6.

Application of Clinical Thinking in Ultrasound Diagnosis and Treatment of Breast Masses

LI Cui-ying， SU Tong， LIU Wei， GONG Hai-yan， DENG Jing， WANG Hui

（Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，

Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： Breast cancer diagnosis and treatment models are becoming more and more individualized and require the cooperation of multidisciplinary teams， such as breast surgery， oncology， pathology， imaging， radiotherapy， and plastic surgery. As a subject in medical imaging diagnosis， ultrasound medicine plays an important role in the diagnosis and treatment of breast cancer. To be familiar with the accurate diagnosis and treatment process in clinical activities is helpful for ultrasound doctors to cultivate accurate diagnosis thinking of breast cancer， and it is conducive to the formulation of individualized and precise treatment plans for patients.

Key words： breast cancer; ultrasound; clinical thinking; diagnosis