腹腔镜与宫腔镜手术对子宫肌瘤患者子宫内膜容受性的影响

刘 昵

(邵阳市中心医院，湖南省邵阳市 422000)

子宫肌瘤是由子宫肌层的平滑肌细胞增生形成的良性肿瘤，是妇科临床中多发和常见的盆腔肿瘤，常见于30～50岁人群[1]。患者临床表现为下腹疼痛、月经量增多、不规则阴道出血、白带增多等症状，对女性生殖及循环系统功能产生一定影响，也给女性身心带来了不同程度的伤害。子宫肌瘤的治疗以手术为主。随着腔镜技术的发展，腹腔镜、宫腔镜手术治疗子宫肌瘤已取代传统开腹手术，但关于两种术式剔除子宫肌瘤的疗效仍存在较大争议[2-3]。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜与宫腔镜手术治疗子宫肌瘤对其子宫内膜容受性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年3月至2020年2月收治的子宫肌瘤患者60例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。对照组年龄21～37(27.34±5.85)岁；病程7～23(14.31±6.79)个月；多发肌瘤4例，单发肌瘤26例；肌瘤直径4～6(5.31±0.98)cm。观察组年龄22～37(28.01±5.87)岁；病程7～22(14.26±6.76)个月；多发肌瘤5例，单发肌瘤25例；肌瘤直径4～6(5.29±1.01)cm。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可对比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]的子宫肌瘤诊断标准；(2)患者及其家属自愿参与且签署知情同意书。排除标准：(1)伴有其他严重妇科疾病患者；(2)器官功能严重衰竭者；(3)恶性肿瘤者。

1.3 方法 两组患者均在术前进行B超及各项检查，月经干净后3～6 d进行手术。

1.3.1 对照组 采取腹腔镜手术治疗：行硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉后创建CO2气腹，压力值为1.60～1.86 kPa，采取四孔法进行腹腔镜手术。经肌瘤被膜注射缩宫素10 U+垂体后叶素2 U+氯化钠溶液5 mL。于镜下观察到肌瘤包膜发白现象后，使用电凝钩纵向将肌瘤包膜切开至瘤核，随后采取电凝处理表面血管，用大抓钳将肌瘤提起约60%，由旋切器旋切后将肌瘤取出，随后对残留肌瘤再以大抓钳完整剥离。

1.3.2 观察组 采取宫腔镜手术治疗：行硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取膀胱截石位，探查宫颈深度，并扩张至10～12号Hager，于B超引导下进行手术。使用电极切割肌瘤表面覆盖膜与肌层，若肌瘤未向宫腔凸起，则应经瘤体侧方左右或上下使用宫腔镜切割电极对瘤体以交替方式切割使其变为“菱形”，当瘤体缩小之后用钳夹将其取出，随后采用电凝对创面进行止血处理。针对多发肌瘤，操作方式同上述一致，但应一次尽量多地将肌瘤摘除，对不能够摘除的肌瘤则使用切割环直接切割直至基底位置，术中需注意保护子宫内膜。

1.4 观察指标 (1)子宫内膜容受性：对比两组患者的子宫内膜厚度、子宫内膜血流搏动指数(pulsatility index, PI)及阻力指数(resistance index, RI)。由临床经验丰富的同一位影像学医师对患者子宫内膜厚度行超声监测，选择子宫体内膜正中矢状面监测两侧子宫内膜强回声与声晕交界的最远距离，越厚代表子宫内膜容受性越好。采取彩色多普勒超声诊断仪于子宫矢状切面内膜与基层交界处的暗带区域，彩色血流最明亮处取多普勒频率，检测PI、RI，2次测量取平均值。(2)手术相关指标：记录两组患者术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间及住院时间。(3)术后肌层愈合：记录两组患者术后1个月肌层愈合情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 子宫内膜容受性比较 术前，两组患者子宫内膜厚度、PI、RI比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后，两组患者子宫内膜厚度增加，PI及RI均降低，且观察组子宫内膜厚度较对照组高，PI、RI均较对照组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者子宫内膜容受性比较 (x±s)

2.2 手术相关指标比较 观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.3 术后肌层愈合情况 术后1个月，对照组肌层愈合2例(6.67%)，观察组愈合10例(33.33%)，两组愈合率比较，差异有统计学意义(χ2=6.667，P=0.010)。

3 讨 论

子宫是女性生殖系统的一部分，受到内分泌的影响，或是子宫平滑肌发生改变，易形成子宫平滑肌瘤。而子宫平滑肌瘤属于实体性肿瘤，发生在黏膜下、肌壁间和浆膜层等部位，是生殖器官常见的良性肿瘤[5]。目前其病因尚不明确，一般与体内雌激素升高或紊乱有关。雌激素及孕激素能够刺激肌瘤生长、加快瘤细胞分裂。此外，肥胖、高血压、饮酒也会增加子宫肌瘤发生的风险，对生殖系统造成一定影响，严重者可导致不孕[6-7]。子宫肌瘤多选用手术治疗，而腹腔镜与宫腔镜均是借助腔镜将子宫肌瘤取出以及缝合的手术操作，有创伤小、切口小、术后恢复快等优点，逐渐替代了传统开腹手术[8-9]。

子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，若发生异常现象，则会直接影响到胚胎着床，使妊娠率降低。子宫肌瘤能够直接影响到子宫内膜的厚度、形态、血供，而子宫内膜的厚度及血供能反映出子宫内膜的状态，可作为子宫内膜容受性的简便指标[10]。在本研究中，分别对两组患者进行宫腔镜和腹腔镜手术，结果显示，观察组术后子宫内膜厚度高于对照组，PI、RI低于对照组(均P<0.05)；观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于对照组，肌层愈合率高于对照组(均P<0.05)。这表明对子宫肌瘤患者采取宫腔镜手术效果优于腹腔镜手术，能够提高子宫内膜容受性，且患者术后恢复更快。分析其原因在于，腹腔镜需要较熟练的镜下缝合技术，操作不慎可能引发术后出血、子宫内膜异位症等，且手术耗时较长，使用器械不当也可能导致子宫切口愈合延缓，增加子宫破裂的风险。而宫腔镜则是通过阴道手术，术前将子宫充分扩张，便于腔镜进出取出病灶，操作相对较为简单，可避免宫颈裂伤等。且宫腔镜手术无子宫及腹壁切口，因此术后无需缝合操作，术中出血量更少，节省了手术时间，更有利于术后恢复。此外，子宫内膜相当于种植胚胎的土壤，必须保持一定的厚度，才可保证受精卵有效着床，而宫腔镜手术对子宫内膜厚度影响较小，宫腔镜术后PI、RI较低，血管阻力较小，血流畅通，局部组织灌注良好，而子宫血流灌注良好则是保障容受性子宫内膜的重要条件之一[11-12]。因此，宫腔镜手术相较于腹腔镜手术的血流灌注较好，对子宫内膜容受性影响较小，且患者术后肌层愈合较快，对于有生育需求的患者更为合适。

综上所述，对于子宫肌瘤患者，宫腔镜手术治疗相较于腹腔镜手术治疗的手术时间更短，且术中出血量少，肌层愈合更快，保障了子宫内膜容受性，更有利于患者的康复。