从文献视角探讨中药饮片处方点评工作现状Δ

柳 芳，张 镭，鞠 海，张相林

(中日友好医院药学部，北京 100029)

为了强化中药饮片的合理使用，不断提升中药饮片处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等部门发布的《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》《医疗机构处方审核规范》等均做了相关规定，要求定期和不定期对中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性以及处方中药味数和费用进行评价。然而，相较于西药、中成药而言，由于中医辨证论治、配伍用药个体差异大，中药饮片处方点评难度大，目前国内各医院点评内容不一，无统一的标准。因此，本研究针对中药饮片处方点评的现况，总结点评内容和结果，建立中药饮片处方点评表，以期为中药饮片处方点评工作优化以及点评标准的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

以“中药饮片处方点评”为题名，搜索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang)和维普数据库(VIP)中建库至2019年11月15日的文献资料。

1.2 纳入与排除标准

纳入有明确中药饮片处方点评内容，并有结果数据的文献；排除有关中药饮片处方点评经验总结、文献分析、综述、管理、会议论文、无全文、数据自身前后不符以及将2种以上不合理内容合并计数的文献。

1.3 数据提取与合并

由2名独立的人员对入选的中药饮片处方点评数据进行提取，争议通过讨论决定。数据包括：文献来源，是否有描述点评依据、点评依据内容，是否有分不规范、不适宜和超常处方，点评总处方数，不合理处方数，点评不合理内容及问题数(指不合理例次数，而非处方数)。其中，由于点评中不合理内容各文献中存在表述不一的情况，因此，本研究根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局等部门发布的《处方管理办法》《医院中药饮片管理规范》《医院处方点评管理规范(试行)》《中药处方格式及书写规范》《关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》和《医疗机构处方审核规范》等文件内容，先建立中药饮片处方点评表，然后再结合纳入的文献资料，阅读全文，进行归类优化。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

根据文献检索策略，初步检索到180篇中药饮片处方点评的文献资料。查重后剔除重复文献102篇，纳入78篇。通过阅读摘要、全文，剔除有关中药饮片处方点评管理、经验总结、对调配差错影响、会议论文以及数据自身前后不符的文献共计42篇，再剔除将2种及以上点评不合理内容合并计项的文献10篇，如缺项、脚注遗漏和修改未签名合并计项[1]，贵重饮片无指征、用法及用量不适宜或诊断不符合并计项[2]以及无煎服法或煎服法不正确、或毒性药品超剂量、“十八反”未签字合并计项[3]等，最终纳入文献32篇[4-35]。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Process and results of literature screening

2.2 中药饮片处方点评表及文献中不规范、不合理处方内容归类汇总

根据纳入文献对不合理内容的描述，制定中药饮片处方点评表，并对文献中不规范处方内容归类汇总，结果见表1；对文献中不适宜处方内容归类汇总，结果见表2。

表1 中药饮片处方点评表及文献中不规范处方内容归类汇总Tab 1 Summary of the classification of prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces and the content of nonstandard prescriptions in literature

表2 中药饮片处方点评表及文献中不适宜处方内容归类汇总Tab 2 Summary of the classification of prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces and the content of irrational prescriptions in literature

2.3 纳入文献的基本特征

32篇文献共点评处方1 157 206张，其中不合理处方60 513张；处方数构成比排序居前3位的不合理问题分别为代码“1-10”(占24.91%)、代码“2-3”(占23.81%)和代码“1-8”(占16.86%)，见表3。

2.4 纳入文献的中药饮片处方点评依据描述情况

由表3可见，纳入的32篇文献均有中药饮片处方点评依据的描述，但描述的具有依据有所不同，见表4。

2.5 中药饮片处方分级点评情况

由表3可见，纳入的32篇文献中，按照不规范、不适宜和超常处方进行分级点评的文献有14篇(占43.75%)。但存在文献间分级不一致的情况，如将代码“1-10”归为不适宜处方[7]，将代码“1-11”归为超常处方[33]，将代码“2-5”归为不规范处方，以及将药物超剂量使用未标明原因或未再次签名归为不规范处方[10]。

2.6 不合理内容及超常处方情况

从表1—2可见，纳入的32篇文献中的不合理内容表述不一，没有统一的归类标识，同时对每个内容下的点评细则，只有通过阅读全文才知细节。尤其对于“超常处方”这一内容的具体内涵有所不同，如有的包括无正当理由开具高价药、分解处方、无中医辨证用药或理法方药[33]，有的指单张处方药味数>18味、总剂量>270 g[13]，有的是单张处方药味数>15味[31]，更多的是指单张处方药味数>20味[22，28]。

3 讨论

随着加强合理用药力度的不断提升，以及价高小包装的出现，中药饮片处方点评越来越被重视，而点评的规范性、标准化亟需解决。从本研究结果可见，各中药饮片处方点评的依据有所不同，包括了国家法律、管理办法、规范、指导原则和理论知识，而各文件中有关中药饮片处方点评的系统描述较少，点评的具体内容仍需细化[36]。这也是导致本研究所纳入的32篇文献中点评内容描述不一致的主要原因。为此，本研究在阅读纳入文献的基础上，将文献中点评内容归纳总结，建立了中药饮片处方点评表。在此重点强调的是，中药饮片处方应有中医诊断，包括病名和证型，病名不明确的可不写病名；只有通过四诊合参辨证，确定证型后才可立法选方用药，才有可能保证和提高用药合理性。从本现况研究结果可见，不合理处方中，16.86%的处方未写中医诊断或中医诊断书写不规范、不全。再者，点评表中把用法或用量不适宜且未标明原因或未再次签名合并，而未分项放于不规范和不适宜项中，主要考虑中药用药的经验性和配伍的多样性，不建议将存在毒性中药饮片超量且医师已再次签名的处方纳入不合理处方管理。另外，对于超常处方，各中药饮片处方点评的内容也并不完全相同，更多的是通过控制每剂药味数、剂量或金额，控制大处方。中华中医药学会2017年发布的《中药临床应用指导原则》建议，单剂药味数应控制在18味以内，剂量一般应控制在240 g以内，原则上不能超过300 g(膏方和肿瘤科用药可适当放宽)。北京中医药管理局2019年印发的《北京中医药“改善服务、提升质量、控制费用”三联动行动方案》中提出，原则上单剂药味数不超过16味，剂均费用同比增长不超过10%。天津、浙江和重庆等地要求，每张中药饮片处方用药原则上控制在20味以内，对各类恶性肿瘤等医保规定病种的治疗方剂可适当放宽至25味[21](有些地方规定是30味[12])。在具体点评时可参考进行药味数限定，但实际上有56.25%的文献未进行超常处方点评。因此，为了加强中药饮片合理使用，提高中药饮片处方点评的规范性，应从点评依据、点评分级和点评不合理内容等方面进行细化，进一步建立中药饮片处方点评标准。

表3 纳入的32篇文献的基本特征Tab 3 Basic characteristics of the 32 included articles

表4 纳入的32篇文献的中药饮片处方点评依据描述情况Tab 4 Description of basis on prescription review of traditional Chinese medicine decoction pieces in the 32 included articles