老年下肢骨折手术患者的麻醉方式选择

樊航行, 张大志, 段崇珍

(1. 陕西省铜川市人民医院 麻醉科, 陕西 铜川, 727000;2. 陕西中医药大学附属医院 第一手术麻醉科, 陕西 咸阳, 712000)

老年患者的抗感染力、免疫力、生理储备功能、代偿功能在逐渐降低，身体处于超负荷状态，且易合并高血压病、糖尿病等基础病，进行手术均有较大风险，术后并发症较多[1-2]。老年患者骨折后心理应激反应明显，术中容易受到麻醉、创伤等因素的影响，继而引发认知功能障碍、谵妄综合征等[3-4]。认知功能是大脑特有的生理功能，研究[5-6]指出，患者接受麻醉之后会对其记忆造成损害，或可出现健忘综合征，症状较轻的患者可自行痊愈，症状严重的患者则会影响其自理能力，因此老年患者麻醉药物的使用和麻醉方式的选择更应谨慎。本研究探讨了全身麻醉与腰-硬联合麻醉在下肢骨折手术老年患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年6月本院收治的100例行下肢骨折手术的老年患者，分为全麻组和腰-硬联合组，每组50例。全麻组男31例，女19例; 年龄61～80岁，平均(71.35±2.51)岁; 腰-硬联合组男30例，女20例; 年龄60～81岁，平均(71.69±2.30)岁。2组的资料比较，无显著差异(P>0.05)。

纳入标准[7]: ① 患者经影像学检查确诊为下肢骨折，且需要进行手术; ② 患者的年龄低于85岁; ③ 患者经美国麻醉医师学会(ASA)分级，为Ⅰ～Ⅱ级; ④ 患者有家属陪同，且同意参与研究。排除标准: ① 患者伴有凝血功能障碍以及免疫系统疾病; ② 患者伴有其他部位严重骨折; ③ 患者合并有糖尿病、高血压病等基础病，且控制不佳; ④ 患者有精神疾病。

1.2 治疗方法

患者进入手术室后，均建立静脉通路，监测其生命体征，进行详细记录，密切观察患者血流动力学指标变化情况，并在患者麻醉苏醒后对其认知功能等情况进行评定。全麻组患者给予咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg作为麻醉诱导药物，且持续保持氧流量6 L/min。5 min之后给予气管插管，并维持机械通气，同时静脉泵注丙泊酚2～4 mg/kg进行麻醉维持，并给予七氟烷间断吸入(最低有效浓度)，间断给予维库溴铵、舒芬太尼进行麻醉维持。

腰-硬联合组在患者L3～4椎间隙进行穿刺，然后向蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因2 mL。退出腰麻针后，置入硬膜外导管，头端置管，协助患者平躺15 min后，在硬膜外给予浓度2%的利多卡因3 mL, 先观察3 min以确定患者无麻醉中毒症状，再给予8 mL利多卡因，随后每小时注入1%的罗哌卡因3 mL, 术中控制平面在T10以下。

1.3 观察指标

观察并统计2组麻醉前及麻醉后12、24 h的认知功能情况，根据简易精神状态量表(MMSE)进行判定，共计30分，得分低于23分即为存在认知障碍[8-9]; 采用谵妄诊断用量表(CAM)评定谵妄情况，包含11个条目，共计11～44分，患者得分越高表示谵妄症状越严重[10]。统计并比较2组患者在麻醉前(T1)、麻醉后10 min(T2)和麻醉后30 min(T3)的平均动脉压、心率; 统计并比较2组患者术后6 h(T4)、术后24 h(T5)的谵妄情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组麻醉前后12、24 h的MMSE评分比较

腰-硬联合组在麻醉后12、24 h的MMSE评分高于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组麻醉前及麻醉后12、24 h的MMSE评分比较 分

2.2 2组不同时点的平均动脉压、心率比较

2组T1时平均动脉压相比无显著差异(P>0.05), 腰-硬联合组T2、T3时平均动脉压显著低于全麻组(P<0.05)。2组T1时心率无显著差异(P>0.05), 腰-硬联合组T2、T3时心率显著低于全麻组(P<0.05)。见表2 。

2.3 2组不同时点的CAM评分比较

腰-硬联合组在T4、T5时间点的CAM评分显著低于全麻组(P<0.05), 见表3 。

3 讨 论

老年患者脏器功能呈退行性变化，对外界刺激反应较慢，适应刺激能力减弱，对麻醉药物需求量增大，容易影响其神经功能和循环功能[11-12]。

表2 2组不同时点的平均动脉压、心率比较

表3 2组不同时点的CAM评分比较 分

腰-硬联合麻醉是一种结合硬膜外麻醉与腰麻优势的麻醉方式，适合老年患者。一般以小剂量的腰麻联合适量的硬膜外麻醉，只需维持T10以下平面麻醉阻滞，通过硬膜外置管可适当延长麻醉时间，起效较快且效果较好，对患者呼吸影响也较小[13-14]。本研究给予老年下肢骨折患者腰-硬联合麻醉后，其平均动脉压及心率在麻醉10、30 min的变化较小，老年患者在术中的血流动力学指标较稳定，减少了循环波动。

全身麻醉是一种通过静脉及肌肉注射联合起效的麻醉方式，能够暂时对中枢神经产生抑制作用，可使患者的痛觉、意识、反射抑制等消失，并可松弛骨骼肌肉，更利于手术的进行。但使用该种麻醉的患者苏醒迟，且苏醒时容易发生躁动以及谵妄等情况，不利于术后康复[15-16]。在对患者心率和平均脉压的监测中发现，麻醉后10、30 min的变化较大，提示对患者的循环功能影响较大。

本研究中腰-硬联合组麻醉后12、24 h的MMSE评分显著高于全麻组(P<0.05)。

综上所述，全身麻醉与腰-硬联合麻醉均有一定优势，将其应用于老年下肢骨折患者时均可以起到较好的麻醉效果。老年患者身体机能具有特殊性，全麻药物对其认知以及循环功能影响较大，应尽量选择腰-硬联合麻醉，以减少对患者中枢神经功能的损伤，促进患者术后康复。