肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤5例临床病理分析

祁 飞，王良哲，夏春燕，李维卿，马小梅，余宏宇，刘惠敏

纤毛黏液结节性乳头状肿瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)是一种新近命名的罕见肺结节性病变，常发生于外周肺，2002年由Ishikawa[1]首次报道。该病变至今尚未列入最新版WHO(2015)肺肿瘤组织学分类，目前国外报道不足40例，对其认识较为有限，诊断相对困难。本研究通过回顾分析5例肺纤毛黏液结节性乳头状肿瘤的诊治，并复习相关文献，分析和探讨该肿瘤的临床与病理学特点及分子生物学特征，总结临床病理诊断及鉴别诊断要点，以提高临床及病理医师对这一罕见肿瘤的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2010年1月～2019年8月间海军军医大学第二附属医院病理科5例肺CMPT患者归档资料(表1)，其中女性3例，男性2例，年龄30～77岁(平均52岁)。肿瘤均位于外周肺，2例位于左肺，3例位于右肺。临床表现为间断性干咳(1例)、刺激性干咳(1例)、咳痰(1例)，2例无明显症状；其中2例同时伴发了同侧肺叶肺腺癌。CT检查表现为单发的类圆形实性或囊实性结节，部分边缘可见短毛刺或磨玻璃影(图1)，1例可见中央空腔形成。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定、常规石蜡包埋、4 μm厚切片、H&E染色后光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法，DAB染色。试剂盒、显色剂及所用一抗TTF-1、NapsinA、CK7、CK20、CDX-2、CK5/6、p63、p40和Ki-67均购自福州迈新公司。5例标本均进行了ALK荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测，Vysis ALK分离FISH探针试剂盒购自雅培公司，操作步骤严格按照说明书进行。

2 结果

2.1 眼观本组5例CMPT，肿瘤均为单发，长径0.3～1.5 cm，平均0.9 cm。肿瘤切面均为灰白色，实性或囊实性，质软或质地中等，部分可呈胶冻状，境界欠清楚。

2.2 镜检镜下肿瘤境界不清，呈结节状分布，由纤毛柱状细胞、黏液细胞及基底细胞构成的乳头状及腺管样结构组成(图2)。纤毛柱状细胞位于腺管/乳头结构的表面，部分沿肺泡壁呈不连续贴壁样生长；基底细胞位于乳头状/腺管样结构的外层，单层为主，少部分区域增生呈假复层或簇状；黏液细胞穿插于纤毛柱状细胞与基底细胞之间，常形成小巢状结构；3种细胞成分均形态温和，无明显异型性，无病理性核分裂象及坏死；间质纤维组织增生显著，伴灶状淋巴细胞浸润；周边区域见肺泡腔扩张并充满黏液，形成黏液湖(图3)。

2.3 免疫表型5例CMPT中，肿瘤内纤毛柱状细胞弥漫性表达CK7及TTF-1(图4)，不表达p63、CK5/6、CK20(图5)、CDX-2和Napsin A；基底细胞连续一致性表达p63(图6)、p40及CK5/6，仅少数细胞弱表达TTF-1，p53可少量表达；黏液细胞对上述蛋白均不表达，仅偶尔弱表达TTF-1或CK7；三类细胞Ki-67增殖指数均较低(1%～2%)。

2.4 FISH检测5例ALK融合基因检测均阴性。

3 讨论

3.1 临床特征CMPT是一种发生于外周肺的罕见肿瘤，通常发生于中老年人[2]，偶见于青少年[3]，女性多见，且大多发生于东亚人群，仅1篇文献报道4例发生于西方人群[4]。患者多因体检或其它疾病偶然发现，无特异临床症状，少数可有咳嗽、胸闷不适等轻微症状。CMPT多为单发，少数病例可伴发同侧或对侧肺腺癌。本文报道5例中2例伴发同侧肺叶肺腺癌，可能提示CMPT与肺腺癌在致病因素或发病机制等方面有一定的相关性。影像学表现为外周肺实性或囊实性不规则结节，境界欠清楚，部分可伴有中央空洞，术前极易被误诊为肺腺癌。

表1 5例CMPT临床资料

表2 肺原发性黏液性上皮源性肿瘤的鉴别诊断

①②③④⑤⑥

3.2 病理特征

3.2.1病理学特征 典型CMPT的组织病理学特征为周围肺组织单发的灰白黏液样结节。镜下见典型乳头状结构，也可见腺管状结构及混杂的腺管状-乳头状结构；偶尔还可形成微乳头样结构，漂浮在黏液物质内。肿瘤细胞包括典型的3大类(纤毛柱状细胞、黏液细胞及基底细胞)成分，形态温和，无异型性、核分裂象和坏死；成簇的基底细胞甚至可以出现鳞状上皮化生。在诊断中应关注到这些良善的形态特征，与转移或原发的肺黏液性腺癌加以区别，特别是分化良好的纤毛，这一点在术中冷冻诊断时尤为重要。同时CMPT也呈现出一定的恶性潜能特点[4]，如：(1)肿瘤周边肺泡结构的破坏、间质纤维化；(2)肿瘤细胞沿肺泡壁贴壁样生长；(3)出现微乳头样生长方式；(4)肿瘤呈不连续、跳跃性生长；(5)无包膜、境界不清等。这些恶性肿瘤才具有的特征，增加了CMPT生物学行为的不确定性。Miyai等[5]近期报道一例浸润性的CMPT病例，在经典的CMPT形态学背景中可见有浸润间质的梭形细胞成分，与良善的基底细胞成分相延续，细胞核大而不规则，被认为是CMPT中基底细胞的恶性转化。由此可见我们对于CMPT的生物学行为仍有许多未知。

3.2.2免疫表型和特殊染色 纤毛细胞及黏液细胞CK7、CEA、MUC1、MUC5AC及CA125均可呈阳性表达，缺乏CK20、CDX2或MUC2的表达，纤毛细胞弥漫性表达TTF-1；p63、CK5/6及p40基底细胞呈连续一致的表达，TTF-1仅少量基底细胞弱阳性表达；Ki-67增殖指数通常不超过5%[6]。弹力纤维染色可发现肺泡原有的弹性框架结构破坏或缺失。部分病例基底细胞间可出现少量表达Syn及CgA的神经内分泌细胞[3]。

3.2.3分子遗传学 Lau等[3-4,7-8]研究发现，CMPT中存在BRAF、EGFR、KRAS、ALK、IDH1、CTNNB1、AKT等基因的突变，其中BRAF基因的V600E点突变频率相对较高，其他基因突变的出现也表明CMPT的遗传学改变是异质性的[8]。这些遗传学改变进一步证实了CMPT的肿瘤本质，而非反应性增生或化生性病变。但这些突变基因与CMPT的发病机制及预后的关系尚不清楚，有待进一步研究。本组5例样本均未检测到ALK基因发生融合突变(FISH方法)，进一步证实ALK的突变频率在CMPT中相对较低。

3.3 发病机制目前认为CMPT是来源于外周肺黏液性上皮的肿瘤。CMPT在发生部位及形态学特征方面与肺内的部分良性肿瘤(如黏液腺腺瘤、黏液性囊腺瘤、乳头状瘤、纤毛性腺性乳头状肿瘤等)有较多相似之处，这些病变是相互独立的还是同一肿瘤处于不同阶段、部位的表现，亦或是恶性病变的前驱改变，仍有待证实。Chang等[9]最近将发生于周围细支气管不同节段或肺泡、与CMPT相似的(均具有纤毛和杯状细胞)良性乳头状肿瘤均归类为同一谱系，统称为细支气管腺瘤，认为这些肿瘤性病变是同一肿瘤谱系在不同部位、不同分化阶段的结果，而CMPT只是其中一个亚型。这一假设给我们提供了一个进一步研究CMPT的发病机制很好的思路。

3.4 病理诊断目前由于报道病例较少，对CMPT的认识不够深入，诊断依赖于有经验的形态学观察。尤其是在细胞学、细针穿刺活检及术中冷冻诊断时，CMPT的贴壁或腺管样生长方式、间质纤维化以及大量黏液内形成微乳头样细胞团块等特点，极易误诊为肺腺癌、黏液腺癌等恶性肿瘤。给病理医师带来极大的挑战。在术后的石蜡切片中，加染必要的免疫组化，有助于识别CMPT中3种不同的良善细胞成分。

3.5 鉴别诊断在临床实践中，CMPT须与多种肺良/恶性病变仔细鉴别(表2)。CMPT无包膜、肿瘤内部及周边肺泡腔内充满黏液、易形成黏液湖、沿肺泡壁呈不连续生长以及形成乳头及腺管样结构、甚至微乳头结构等特点，极易与黏液腺癌混淆。需仔细观察肿瘤细胞的异型性、核分裂像、坏死及基底细胞的连续性等情况，尤其是恶性黏液腺癌缺乏CMPT特有的纤毛细胞，在肺内病变中纤毛细胞被认为是良性病变较为可靠的证据[10]，这一点在术中冰冻诊断中非常有帮助。肺的低级别黏液表皮样癌起源于小涎腺，虽组织形态学与CMPT有相似之处[11]，但缺乏纤毛细胞，不表达TTF-1，且发病年龄及部位均不同。高分化乳头状腺癌有明显的乳头状/腺管结构，被覆细胞显著的异型性、核分裂象、明显的核仁，且缺乏纤毛柱状细胞，较CMPT温和的细胞形态易于鉴别。肺的柱状细胞乳头状瘤与CMPT的组织形态学鉴别有一定困难，但柱状细胞乳头状瘤发生于大的支气管腔内，临床症状和影像学表现以气道阻塞为主，结合其特点可予以鉴别。细支气管鳞状上皮化生多为镜下观察到的病变，组织结构较为单一，而CMPT多为肉眼可见的单发结节，组织结构较为复杂、紊乱。

3.6 治疗及预后迄今为止，国外文献报道的CMPT病例均采用手术切除，预后良好，未见局部复发及远处转移。本组5例CMPT，4例行部分肺叶切除，1例行肺叶切除，随访1～36个月(平均18个月)，均未见复发及转移。根据CMPT较为温和的组织学表现及对已有病例的随访和观察，目前认为CMPT是良性或具有低度恶性潜能的肿瘤，治疗以切除病变肺组织已然足够[12]。鉴于已报道的病例数较少及缺乏长期随访，对CMPT确切生物学行为的定性，仍有待于更多的病例研究和长期观察。

总之，结合现有文献报道，作者推测CMPT为发生在外周肺纤毛柱状上皮细胞来源的良性或具有低度恶性潜能肿瘤。虽然我们对CMPT的临床病理学特征、分子生物学特点及预后有了一定了解，但对于CMPT的发病机制及预后转归仍有待于更多样本的深入研究。