中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）

《中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）》编写委员会专家组

关节病型银屑病（psoriasis arthropathica）或称银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA），在中国银屑病患者中的发生率为6%～13%［1⁃2］。其发生率随着银屑病病程延长而升高，欧美报道可高达30%。PsA 好发年龄为30 ～50 岁，无明显性别差异，患者皮损和关节炎的严重程度不平行，75%～84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者关节炎先于皮损，给早期诊断造成了困难［3］。临床工作中皮肤科医生除了皮肤损害还要关注患者的关节炎症状，风湿免疫科医生对血清类风湿因子阴性的关节炎患者应注意检查是否有银屑病皮损、甲改变，早期诊断和及时有效的治疗对患者的预后至关重要。

随着免疫学、遗传学的发展，近年来PsA 临床诊疗手段发生了显著变化，特别是生物制剂的发展大大提升了治疗效果。在参考国内外最新共识及指南的基础上，结合我国的诊疗现状，制定《中国关节病型银屑病诊疗共识》，希望该共识能够推动并规范我国PsA的诊治，提高患者生活质量。

一、PsA的病因和发病机制

与其他类型银屑病相似，PsA 的发生与遗传、免疫因素密切相关，感染、创伤、精神压力、内分泌及药物等内外环境因素有促发作用［4⁃5］。

遗传因素及免疫异常在PsA 的发生发展中发挥重要作用。PsA 表现为一级亲属中发病风险较高的多基因遗传模式，等位基因人类白细胞抗原（HLA）⁃B08、HLA⁃B27、HLA⁃B38、HLA⁃B39 以及非HLA 位点白细胞介素23 受体（IL⁃23R）、肿瘤坏死因子α 诱导蛋白3（TNFAIP3）等与PsA 的发病风险相关［6⁃7］。免疫机制涉及树突细胞和Th1、Th17、Th22、CD8+T细胞及Treg细胞等多种T淋巴细胞亚群及促炎因子如IL⁃23、IL⁃17A/F、IL⁃22及肿瘤坏死因子α（TNF⁃α）等；巨噬细胞、固有淋巴样细胞、黏膜相关T淋巴细胞、NK细胞、中性粒细胞及肥大细胞等固有免疫细胞活化分泌大量促炎因子也参与该病发生。IL⁃23、IL⁃17、IL⁃22 及TNF⁃α 可促进炎症反应并激活皮肤角质形成细胞以及关节和附着点驻留细胞如成纤维细胞样滑膜细胞、软骨细胞、成骨细胞及破骨细胞，这些细胞激活后可分泌基质金属蛋白酶、组织蛋白酶K，表达核因子κ B受体活化因子配体等，导致皮肤炎症和增生的同时，也可使软骨降解、骨侵蚀及关节损伤；上述细胞释放的促炎介质进一步招募更多炎症细胞局部聚集，从而产生持久炎症反应，导致PsA的发生和发展［8］。

二、临床表现

（一）关节表现及分型

PsA 关节损害常累及指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节等手足小关节，也可累及腕、踝、肘、膝等四肢大关节，少数可累及骶髂关节及脊柱。关节受累常不对称，远端指（趾）间关节受累是PsA的特征性表现，早期累及手关节较足关节多见。临床表现为关节疼痛、红肿、晨僵，进一步发展可出现不同程度的功能障碍，甚至发生残毁。PsA的分型方法有多种，一般分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型（axial disease/spondyloarthritis），部分患者可以外周和脊柱同时受累。

1.外周关节炎型：外周关节炎型在不同的患者或疾病的不同阶段可表现为远端指（趾）间关节炎型、单关节炎型或非对称性寡关节炎型、对称性多关节炎型、附着点炎型、指（趾）炎型、残毁性关节炎型等［3］。

（1）远端指（趾）间关节炎型（distal pattern）：是PsA的早期表现形式，约占5%，病变以累及远端指（趾）间关节为主，常伴指（趾）炎和银屑病甲病变。

（2）单关节炎或非对称性寡关节炎型（monoarticular or asymmetrical oligoarticular pattern）：约占70%，以手足远端或近端指（趾）间关节、掌指关节散在受累为主，受累关节数≤4 个，分布多不对称。

（3）多关节炎型（polyarticular pattern）：病变以近端指（趾）间关节为主，也可累及远端指（趾）间关节及腕、肘、膝和踝等大关节，约占15%，受累关节数>4个，关节侵蚀程度较高。

（4）附着点炎（enthesitis）：部分PsA 患者有附着点炎的表现，约4%为首发表现。最常见的表现为足底筋膜炎、跟腱炎、髌腱附着点炎、肱骨外上髁炎或内上髁炎等。

（5）指（趾）炎（dactylitis）：表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，也称为“腊肠指（趾）”，足趾比手指更常受累。16% ～48%的PsA 患者有指（趾）炎表现。

（6）残毁性关节炎型（arthritis mutilans）：是PsA的严重类型，约占5%，主要累及手指、足趾和掌指（跖趾）关节。骨溶解严重可引起指、趾缩短畸形，即所谓的“望远镜”征。关节可强直、畸形，发生残毁性关节炎者往往起病年龄更小。

2.中轴（脊柱）关节炎型：约占5%，男性患者为女性的3 ～5 倍，年龄大者多见。主要临床特征与强直性脊柱炎相似，但骶髂关节炎是强直性脊柱炎的诊断标志，而少数中轴型PsA可以只有脊柱炎而不伴骶髂关节炎。

3.外周脊柱混合型：该型外周关节和脊柱均受累，约占PsA 患者的10% ～50%，较单独脊柱受累常见［1］。患者除脊柱及骶髂关节受累外，外周各大小关节均可受累，以手足小关节、膝关节常见。亦可伴有附着点炎、指（趾）炎。患者不仅具有外周关节炎的表现（疼痛、肿胀、压痛、活动受限、畸形等），还常伴有炎症性脊柱痛［表现为腰背部不适或疼痛（夜间明显）、晨僵、活动后改善等］，严重者可出现脊柱强直和活动受限。中轴受累以骶髂关节（96.7%）和腰椎（63.3%）常见，颈椎（23.3%）和胸椎（16.7%）则相对少见。与无脊柱受累的PsA患者相比，伴脊柱受累者关节发病的年龄较早，且关节炎早发于银屑病皮损的比例较高。

（二）皮肤及甲表现

1.皮肤表现：银屑病皮损通常分为寻常型、脓疱型和红皮病型。

寻常型皮损表现为全身各个部位均可受累的红色丘疹、斑块，上覆银白色鳞屑，其中头皮、肘、胫前等四肢伸侧更为明显和顽固，去除鳞屑可见发亮的薄膜，刮去薄膜见点状出血（Auspitz 征），上述特征具有诊断意义。但经过外用药或其他方法治疗后，银屑病皮损特征将不典型。

脓疱型银屑病表现为局部或泛发的粟粒大小无菌性脓疱，常反复发作，有专家认为SAPHO综合征即是一种伴有明显脓疱损害的PsA类型。

红皮病型银屑病表现为全身大面积潮红、脱屑，常由寻常型或脓疱型演变而来。

银屑病皮损是PsA 与类风湿关节炎（RA）等炎症性关节病的重要区别点，各型银屑病皮损与关节炎没有直接关系，但关节炎的出现和银屑病的病程长短有一定相关性；有文献报道反向性银屑病患者发生PsA的风险略高于寻常型银屑病患者［9］。

2.指（趾）甲表现：指（趾）甲改变是PsA的重要特征，PsA 患者中约80%有指（趾）甲病变，而没有关节炎的银屑病患者仅20%有指（趾）甲病变。表现为甲床、甲基质病变，前者包括甲分离、甲下角化过度、裂片状出血和油斑改变，甲基质受累的特征性表现有点状凹陷、白甲、甲半月红斑和甲破碎。甲受累患者出现关节受累的比例为43%～70%［10⁃11］，是银屑病患者关节受累最强的预测因素。

（三）共病（comorbidity）

半数以上的PsA 患者至少有1 种以上的共病，常见共病包括心血管疾病、代谢综合征（或某些代谢指标异常，如肥胖、糖耐量及血脂异常）、高尿酸血症与痛风、肝病、炎症性肠病、眼病、抑郁和焦虑等［12⁃13］。

1.心血管疾病：PsA 患者易伴发心血管疾病，发生率约6.5%，包括冠心病、卒中和心功能不全等，成为PsA患者死亡的首要原因。

2.代谢综合征：PsA患者代谢综合征发生率为27%～58%，且与PsA严重程度正相关。PsA患者中肥胖者占30%～81%，平均体重指数为27 ～29 kg/m2，患者肥胖程度超过健康对照和类风湿关节炎人群；高血压病在PsA 患者中发生率为20% ～74%，糖尿病为8.5% ～36%；PsA 可伴发高密度脂蛋白降低、载脂蛋白B 升高等多种脂代谢异常。PsA 患者痛风的风险增加，高尿酸血症是PsA 的独立风险因素。

3.肝脏疾病：PsA 患者约65%合并非酒精性脂肪肝，另外患肝硬化的风险也明显增加。

4.炎症性肠病：PsA 患肠病的风险增加，研究显示，溃疡性结肠炎和克罗恩病在PsA患者中的发生率分别为2%和2.1%，在寻常型银屑病患者中分别为1.3%和1.6%。

5. 眼病：PsA 可并发葡萄膜炎、干眼症、角膜炎、睑缘炎、结膜炎、巩膜炎等。其中葡萄膜炎最常见，约7%的PsA 患者可发生前葡萄膜炎或后葡萄膜炎。葡萄膜炎常见于脊柱受累的患者，且多为双侧。

6.抑郁和焦虑：PsA患者伴发抑郁和焦虑的比例分别为36.6%和22.2%，高于寻常型银屑病患者（24.4%和9.6%）。

三、辅助检查

（一）影像学检查

X 线、超声和核磁共振成像（MRI）广泛用于PsA的影像学评估，不同成像技术各有优势和局限性。PsA的影像学表现缺乏特异性，与强直性脊柱炎、RA等炎性关节病存在交叉，因此需要结合临床和实验室指标进行鉴别诊断。PsA 的影像学检查需要根据发病阶段和关节部位选择不同的检查方法，早期PsA以骨髓水肿和附着点炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎、软组织水肿为主要表现，进展期或残毁型关节炎以骨质侵蚀、骨赘、骨桥形成或韧带钙化、关节畸形为主要表现［14］。脊柱关节炎型建议选择MRI进行骶髂关节和脊柱检查；外周关节炎型可选择X线、超声和/或MRI检查；超声和MRI更有助于附着点炎、指（趾）炎等炎症性病变的发现和评估。

1.常规X线检查：

（1）手足关节病变：PsA 患者软骨丢失常引起手足远端指间和近端指间关节的间隙狭窄；关节边缘骨侵蚀形成“鼠耳”征，广泛侵蚀破坏软骨下骨，导致关节间隙增宽。指骨末端可以变得尖锐，形成“笔尖-笔帽”征，也可以导致远端指骨骨质溶解、吸收，患者常伴随严重的甲病变。PsA患者远端趾骨常受累，伴骨硬化、附着点炎、骨膜炎和软组织肿胀，严重者发生关节脱位；跟腱附着点的跟骨侵蚀和骨质增生形成不规则骨刺。

（2）其他外周关节病变：PsA 患者肩、肘、膝和踝关节受累常不对称，软骨损害普遍存在，伴邻近骨侵蚀和骨增生改变；在肩袖、喙锁韧带、髌韧带、坐骨结节和股骨粗隆附着处可见骨刺形成。

（3）中轴病变：主要表现为不对称的骶髂关节炎，软骨下骨发生硬化、骨质破坏，最终关节间隙狭窄和关节内骨性强直。骶骨和髂骨之间可发生韧带骨化以及非边缘性和不对称的韧带骨赘、椎旁骨化。骨性增生可以表现为椎旁骨化、韧带骨赘或骶髂关节强直。PsA 颈椎受累常表现为椎间关节和椎间盘间隙变窄、后纵韧带钙化、寰枢关节半脱位、齿状突侵蚀。

2. 超声检查：超声检查越来越广泛地应用于PsA的评估，主要用于外周关节的探查。灰阶超声可观察病变结构改变，多普勒超声尤其是能量多普勒超声通过血流信号的强弱可敏感地反映病变区的炎症情况，二者结合可显示PsA 患者的关节炎、腱鞘炎、附着点炎、指（趾）炎、甲病变和皮损改变［15］，其中附着点炎、指（趾）炎表现更有特征性。

（1）关节和关节旁病变：

①附着点炎：正常情况下附着点在超声下表现为纤维状或均匀线状的高回声束，不伴能量多普勒信号。附着点炎的超声表现为相互垂直的两个平面均可见肌腱、韧带附着处回声减低和/或附着处增厚（有时可见钙化），有时可见多普勒血流信号和/或附着处骨质改变（包括骨赘、骨侵蚀或骨皮质不光滑）。肌腱端附着点炎的病变分为慢性/非活动性和急性/活动性两种，前者包含肌腱端骨赘、钙化和侵蚀，后者包含肌腱端增厚、回声降低和出现能量多普勒信号［16］，经有效治疗，急性/活动性病变可得到改善。

②指（趾）炎：超声显示，指（趾）炎的病理改变主要为屈肌腱鞘炎，导致弥漫性皮下软组织炎症，伴轻度滑膜炎症。

③其他：PsA还可出现关节滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液、骨赘及骨侵蚀等多种炎症和结构性病变，与其他炎症或非炎症性疾病中的此类改变表现相似。

（2）皮肤和甲改变：超声下最常见的皮损表现为表皮、真皮增厚，真皮浅层低回声，且能量多普勒超声提示血流增加。高频超声下正常甲板显示3 层结构，背侧、腹侧两层甲板呈高回声，中间为较细的无回声线。早期银屑病甲腹侧高回声甲板锐度逐渐丧失，随疾病进展中间无回声层出现局灶或完全消失，最终导致全甲板增厚和融合。甲板和远端指（趾）骨缘间的甲床也可同时出现增厚和血流增加。

3.MRI 检查：MRI 对软组织具有分辨优势，可以显示PsA 骨髓水肿和骨质侵蚀、附着点炎、指（趾）炎、关节滑膜炎、腱鞘滑膜炎以及关节周围的皮下组织水肿［17］。MRI 检查技术建议使用基于快速反转恢复（STIR）或DIXON的脂肪抑制快速自旋回波（FSE）/涡轮自旋回波（TSE）T2WI 序列和一个不加脂肪抑制的SE/FSE T1WI序列，两者以相同的层面扫描，以显示骨髓水肿、骨质侵蚀为目标；以显示附着点炎、腱鞘滑膜炎、滑囊炎和软组织水肿为目标时，建议补充Gd-造影剂增强的脂肪抑制T1WI序列，有利于评价炎症的活跃程度。

（1）骨髓水肿与骨质侵蚀：是PsA的早期表现，在X线显示关节病损之前即可出现，在残毁性关节炎型更加显著。骨髓水肿在STIR或DIXON脂肪抑制的T2WI上表现为高信号，骨质侵蚀在T1WI上表现为骨皮质低信号和骨髓腔脂肪高信号消失，骨质增生表现为T1WI 上关节周围异常的骨赘/骨桥形成。骨质侵蚀和骨质增生建议补充X线或三维CT协助显示。PsA 的骨髓水肿比RA 更加广泛，可以累及到骨干骨髓，以附着点为中心，而RA 一般在软骨下或干骺端，以关节囊附着点为中心；骶髂关节和脊柱的骨髓水肿需要和其他脊柱关节炎鉴别，骨侵蚀在RA 比PsA 更常见，但骨周围炎在PsA 更显著。

（2）指（趾）炎：是PsA的特征性改变，一般由于手足屈肌腱的腱鞘滑膜炎所致，累及附着点、滑膜、侧副韧带和关节周围皮下组织，远端指间关节的炎症水肿可延及指甲下组织。在脂肪抑制的T2WI图像上表现为关节周围组织弥漫的高信号，增强扫描后的T1WI图像上表现为异常强化的高信号。

（3）附着点炎：在PsA中广泛存在，常累及坐骨结节、肱骨冈上肌和跟腱的附着点，与肌腱滑膜炎和关节周围组织水肿一起，在STIR 或脂肪抑制的T2WI 上表现为高信号，同时合并附着点周围的骨髓水肿，但是不能和其他脊柱关节炎、创伤等其他原因导致的附着点炎鉴别。

（4）关节滑膜炎与腱鞘滑膜炎：主要表现为关节内、关节囊外软组织弥漫水肿，在脂肪抑制的T2WI上呈弥漫的高信号，增强扫描T1WI可以显示滑膜增厚并异常强化。

（二）实验室检查及常见共病实验室监测

目前PsA患者尚无特异性的实验室检查指标，约40%的患者血常规显示白细胞轻度升高；50%的PsA 患者在急性期红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白升高；约13%的PsA 患者类风湿因子阳性，且阳性率随着年龄的增长而增加；约5%的PsA 患者抗环瓜氨酸肽抗体阳性［1］。HLA⁃B27和IL⁃13的基因多态性与PsA关系密切［2］，研究显示，中轴型、多关节型伴中轴关节受累及少关节型伴中轴关节受累患者HLA⁃B27 阳性率分别为56%、24%及31%，HLA⁃B27与附着点炎、指（趾）炎和对称性骶髂关节炎的发病相关。

针对PsA患者常见共病，诊治过程中要注意血糖、血脂、血尿酸等指标的检测。对于系统应用甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、来氟米特、环孢素等治疗的患者，应定期进行血常规、肝肾功能等检测，使用环孢素者还要进行血药浓度监测。近年来，PsA患者使用生物制剂越来越普遍，且获得较好疗效，但应用生物制剂前应严格筛查，并规范随访肝炎、结核、肿瘤等相关指标。

四、诊断

（一）PsA早期筛查

多数PsA 患者的皮肤病变先于关节病变，约15%的患者先出现关节炎后出现皮损或者两者同时出现。我国皮肤科医生参与的门诊研究表明，在银屑病患者中早期关节炎问卷筛查（early arthritis for psoriatic patients questionnaire）有助于PsA 的早期诊断［2］。皮肤科医生应加强在银屑病患者中对PsA的筛查和早期诊断，减少漏诊、误诊，当出现以下任一表现时应考虑PsA的可能性：①有远端指间关节受累而无原发性手关节炎的表现；②有非对称性关节炎、腊肠指（趾），无皮下结节且类风湿因子阴性；③有银屑病家族史；④有银屑病甲改变；⑤中轴关节X线片显示1个或数个异常，包括骶髂关节炎、不典型韧带骨赘、脊柱旁骨化；⑥外周关节X线片显示关节破坏，特别是伴有末节指（趾）骨基底增宽和骨溶解的远端指间关节破坏。另外附着点炎、脊柱受累但压痛较轻等特点均提示PsA。与此同时，风湿科医生对于具有PsA特征的关节受累患者应加强对头皮、指（趾）甲、生殖器及腹股沟等屈侧部位皮肤损害的识别。

（二）诊断/分类标准

自1973 年Moll 和Wright 最早提出PsA 的分类标准以来，出现了Bennett诊断标准、Vasey⁃Espinoza标准、Gladman 标准、欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标 准、McGonagle 标 准、Fournie 标 准 和2006 年的CASPAR（classification critetia for psoriatic arthritis）分类标准，不同标准在临床工作中敏感性、特异性不一。

Moll和Wright分类标准简单，在过去应用较广泛，该标准需满足以下3条：①至少有1处关节炎并持续3个月以上；②有银屑病皮损和/或1个指（趾）甲上有20 个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型类风湿因子阴性（滴度<1∶80）［18］。

2006 年的CASPAR 分类标准敏感性为91.4%，特异性为98.7%，目前应用比较广泛［19］。该标准对存在关节、脊柱或肌腱端炎症性关节病的患者进行评估，以下5项中得分≥3分者可诊断PsA：（1）有银屑病证据：①皮肤科、风湿科医师发现银屑病皮肤损害的现病史（2分），②患者本人、皮肤科、风湿科医师或其他有资质的医护人员证实曾患有银屑病的个人史（1分），③患者诉一级或二级亲属中有银屑病的家族史（1 分）；（2）体检发现典型的银屑病甲改变（1 分）；（3）类风湿因子阴性（1 分）：检测可用凝胶法之外的其他任何方法，最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法；（4）指（趾）炎：①整个手指（足趾）肿胀的现病史（1分），②风湿科、皮肤科医师记录的指（趾）炎既往史（1 分）；（5）近关节端新骨形成放射学证据（1分）：手足X线片可见关节边缘边界不清的骨化（需排除骨赘）。

五、治疗

（一）治疗药物

1. 非甾体抗炎药：非甾体抗炎药（nonsteroidal anti⁃inflammatory drug，NSAID）主要通过抑制环氧化酶活性和前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用，可以快速有效缓解关节肿痛症状。在PsA 的治疗中，NSAID是中轴受累患者的一线治疗药物，外周关节受累的患者也可以选择使用［20］。但是NSAID 常导致腹部不适、恶心等，甚至发生消化性溃疡、出血或穿孔等严重并发症，同时也可能增加患者心血管疾病的风险，因此临床使用前应充分评估患者可能的获益和风险，个体化治疗很重要，必要时给予胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂，应避免多种NSAID联合使用。

2. 改 变 病 情 抗 风 湿 药（disease⁃modifying antirheumatic drug，DMARD）：MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、环孢素等是传统改变病情抗风湿药，临床实践显示对外周PsA治疗有效［21］，对中轴型无明显效果。

（1）MTX：是叶酸拮抗剂，具有免疫抑制和抗炎作用，应用最为广泛。剂量与用法：7.5 ～15 mg 每周1次，口服，特殊情况下采用皮下、肌内注射或静脉注射。儿童剂量：10 mg/（m2·周）；可与柳氮磺吡啶或TNF⁃α拮抗剂联合应用。为减少不良反应，部分耐受性差的患者可在服用MTX 的第2 天服用1 片（5 mg）叶酸。常见的不良反应有恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、转氨酶增高，还可导致可逆性骨髓抑制、肺炎、脱发、畸胎等，偶致肝纤维化、肝硬化［22］。用药期间需定期检查血常规和肝肾功能，MTX 连续累积剂量达到1 500 mg时更需注意其不良反应，必要时可行肝穿刺或检测Ⅲ型前胶原氨基末端肽，以确定有无肝纤维化或进展程度。

（2）柳氮磺吡啶：可通过抑制前列腺素E2合成酶、5-脂氧酶途径而发挥抗炎作用，还具有免疫调节效应。能减轻疼痛及关节局部炎症，改善晨僵，减慢ESR 和降低C 反应蛋白。通常第1 周0.5 ～1.0 g/d，分2 次服用，以后每周增加500 mg，直至2.0 ～3.0 g/d，维持剂量一般为2.0 g/d。常见不良反应有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、抑郁、头痛等。

（3）来氟米特：在体内迅速转化为活性代谢物，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，抑制活化淋巴细胞的嘧啶合成，进而抑制DNA 和RNA 的合成和淋巴细胞增殖。推荐剂量为20 mg/d，4 周内起效，但对PsA 治疗的证据质量级别为极低级［21］。不良反应轻微，主要为腹泻、恶心、脱发和皮疹；因有致畸作用，孕妇禁服。

（4）环孢素：是选择性作用于T 淋巴细胞的强效免疫抑制剂，对PsA的治疗证据质量级别为极低级［21］。起始剂量为每日2.5 ～3.5 mg/kg，不超过每日5 mg/kg，分1 ～2 次口服，一般于12 周后评估治疗反应，无效则停止使用，疗程不超过2 年。主要不良反应包括胃肠道反应、牙龈增生、肾功能损害、高血压等。

3. 生物制剂：生物制剂是治疗PsA 的有效手段，能够改善关节炎的预后，极大提高患者的生活质量。目前我国批准用于银屑病治疗的生物制剂包括TNF⁃α 抑制剂如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，IL⁃12/23 抑制剂如乌司奴单抗，IL⁃17A抑制剂如司库奇尤单抗（secukinumab）、依奇珠单抗（ixekizumab）等［23］。上述生物制剂虽然在我国尚未批准用于PsA的治疗，但国内外相关指南或共识及临床研究都表明这些生物制剂治疗PsA 有效且安全［24］。

（1）TNF⁃α抑制剂：目前有5种TNF⁃α抑制剂用于PsA的治疗，分别为受体融合蛋白依那西普和单克隆抗体如英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗（golimumab）和培塞利珠单抗（certolizumab）。这些制剂通过有效阻断TNF⁃α 的生物学效应，改善PsA指（趾）炎和附着点炎症状，抑制关节结构的破坏，对皮肤损害和甲病变也有效，从而提高患者生活质量［21］。

TNF⁃α抑制剂的使用方法分别是：依那西普成人用量为25 mg 每周2 次，或50 mg 每周1 次，皮下注射，4 岁以上儿童用量为每周0.8 mg/kg；英夫利西单抗5 mg/kg，第0、2、6周及以后每隔8周各1次，静脉滴注，每次静脉输注时间不得低于2 h，输注结束后应继续观察1 ～2 h。阿达木单抗首次80 mg，第2 周40 mg，此后每2 周40 mg 皮下注射，可用于4岁以上儿童。戈利木单抗50 ～100 mg皮下注射，每月1 次。培塞利珠单抗200 mg，每2 周1 次，或400 mg 每4 周1 次，皮下注射。TNF⁃α 抑制剂治疗PsA的目标是在用药3 ～6个月内实现达标疗效，然后进行巩固治疗。巩固治疗的疗程尚无统一的标准，一般认为，对于PsA患者应尽量长期巩固，维持其关节症状持续改善的状态。如果患者因经济、安全性等因素希望停用TNF⁃α抑制剂，也应在至少维持无明显关节肿疼症状半年以上方可停药，停药后应继续密切观察病情，一旦出现关节炎症状加重应尽早重启治疗。应用1 种TNF⁃α 抑制剂3 ～6 个月疗效未达标者，应考虑换用另一种TNF⁃α 抑制剂，或换用IL⁃17A 抑制剂、IL⁃12/23 抑制剂，或联合小分子口服药物。

TNF⁃α抑制剂常见不良反应有上呼吸道感染，同时要关注乙型肝炎、结核等特殊感染和充血性心力衰竭等严重不良反应。

（2）IL⁃12/IL⁃23 抑制剂：乌司奴单抗是靶向IL⁃12 和IL⁃23 共同的p40 亚单位的全人源IgG1 单克隆抗体，可抑制IL⁃12和IL⁃23参与的Th1和Th17细胞的活化途径［25］。2009 年美国食品药品管理局批准乌司奴单抗用于中重度斑块状银屑病和PsA的治疗，2019 年中国批准用于斑块状银屑病的治疗，体重≤100 kg 的患者单次皮下注射45 mg，体重＞100 kg 的患者单次皮下注射90 mg，分别在第0、4周各给药1次，之后每隔12周给药1次。

乌司奴单抗不仅对皮损有较好作用，对PsA也有较好临床疗效，国外Ⅲ期临床研究结果显示，治疗52 周后，45 mg 和90 mg 两种剂量组患者中55.7%～60.3%达到美国风湿病学会定义的20%改善（ACR20）［26］；至100 周时，仍有56.7%～63.6%的患者达到并维持ACR20，38.8% ～46.0%的患者达到并维持ACR50［27］。除了局部注射反应，鼻咽炎及上呼吸道感染是乌司奴单抗常见的不良反应，部分患者可发生疱疹病毒感染、蜂窝织炎等。

（3）IL⁃17抑制剂：目前国内司库奇尤单抗和依奇珠单抗可用于PsA的治疗，其中司库奇尤单抗是靶向IL⁃17A的全人源IgG1k单克隆抗体，可以有效抑制关节损伤的进展［28］。用药方案为：第0、1、2、3、4 周每次300 mg，分2 个部位皮下注射，随后维持该剂量，每4 周给药1 次。依奇珠单抗是靶向IL⁃17A 的人源化IgG4 亚型单克隆抗体，能显著降 低PsA 疾病活动度［29］，用药方案为第0 周时160 mg，然后在第2、4、6、8、10 和12 周时为80 mg，然后每4周80 mg，皮下注射。

IL⁃17 抑制剂常见不良反应包括上呼吸道感染、鼻咽炎和单纯疱疹病毒感染，部分患者出现念珠菌和浅表真菌感染，其他系统不良反应较少见；在临床研究中发现克罗恩病、溃疡性结肠炎患者肠道病情加重的报告。

4. JAK 抑制剂：枸橼酸托法替布（tofacitinib citrate）于2017年12月获美国食品药品管理局批准用于治疗成人PsA，是一种口服Janus 激酶（JAK）家族成员抑制剂，通过阻断JAK⁃STAT 信号通路中的JAK 酶空间构象改变和磷酸化，继而阻止下游STAT磷酸化和信号传递入核，调控基因转录，从而控制炎症过程。该药适用于PsA的不同损害类型，包括外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎和银屑病皮损。目前推荐剂量为5 mg 或10 mg 每日2 次；与MTX 或其他非生物DMARD 药物联合使用时推荐剂量为5 mg每日2次。一项为期12个月的Ⅲ期随机临床试验显示，上述剂量治疗3个月时ACR20应答率分别为50%和61%，显著高于安慰剂组［30］。还有研究显示，托法替布对TNF⁃α抑制剂反应不足的PsA患者有效［31］。上市后监测显示，托法替布治疗PsA安全性良好，常见不良反应主要包括上呼吸道感染、鼻咽炎等，另外带状疱疹发生风险增加。

5.糖皮质激素：糖皮质激素通过多个环节抑制炎症反应，对于单关节炎/少关节炎、指（趾）炎和附着点炎，可适当选用关节内或腱鞘注射治疗。一般不推荐长期系统应用，如果有特殊情况，应充分考虑停用糖皮质激素后可能引起银屑病皮损加重，权衡利弊［32］。

6. 中医中药：银屑病属于中医学的“白疕”范畴，而PsA 多发生于“白疕”之后，可称作“疕痹”。关节炎在活动期主要为湿热毒邪痹阻经络、筋脉、骨关节并外蕴皮肤、腐蚀营血、流注关节所致，其中风热血燥证和湿热蕴结证是临床最常见的两种证型。故治疗应以清热解毒、利湿通络为主，根据辨证分别合用祛风、养血、滋阴、健脾、益肾、凉血活血诸法。临床上患者的关节症状和皮损往往同时存在，故可在辨证的基础上加用蝉蜕、蛇蜕、蜂房、防风、乌梢蛇等有祛风止痒功效的药物，同时外用清热解毒、活血止痛中药。

研究显示，雷公藤多苷、白芍总苷等中药提取物对PsA有效，但临床疗效证据级别低。雷公藤多苷具有抗炎、调节免疫等作用［33］，治疗PsA 成人用量为每日60 ～80 mg，分3 ～4 次口服，常见不良反应有胃肠道反应、白细胞和血小板减少、生殖系统毒性、皮肤不良反应及心血管事件［34］。白芍总苷常见不良反应为腹泻。

（二）治疗策略

1.早期治疗：有研究显示，诊治延迟6 个月与骨侵蚀破坏、畸形、残疾及功能障碍相关，延迟1年与关节残毁改变、停药后缓解维持率低、生活质量差及健康评估问卷（health assessment questionnaire）评分低相关；发病2 年以上诊治的患者较2年内诊治者关节侵蚀破坏加重、生活质量明显下降［35］。因此PsA 应该早诊断、早治疗，以控制症状体征、防止结构性损伤、提高患者生活质量。

2.达标治疗（treat⁃to⁃target，T2T）：T2T是PsA治疗的基本策略，近年银屑病和PsA 研究与评估组（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis，GRAPPA）、欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）及ACR/国家银屑病基金会（National Psoriasis Foundation，NPF）对PsA的治疗建议或指南中，都提出治疗的目标是缓解或降低疾病活动度，缓解是包括骨关节（关节炎、附着点炎、指/趾炎及中轴病变）以及关节外病变（皮肤、指甲、肠道）等多维度的疾病不活动状态。2017年EULAR建议将最低疾病活动度（minimal disease activity）或PsA疾病活动指数（the disease activity in psoriatic arthritis）作为PsA 治疗的评估指标，获得越来越多学者认可。通常达标治疗理念包含两层含义：尽快实现目标和长期维持目标［36］。严密控制（tight control）是实现达标治疗的重要手段，为期2 年的RCT 研究显示，每月评估并调整治疗的严密控制组在ACR20、50、70及银屑病面积和严重程度指数（PASI）75应答方面均优于每3个月评估并调整治疗的常规治疗组，因此严密控制成为PsA 治疗的重要策略［37］。2018 年ACR/NPF指南中提出活动性的初治PsA患者，初始治疗即应该给予强有力的抗炎措施如生物制剂，而不局限于先用传统DMARD，无效再考虑生物制剂［21］。

3.分层治疗：PsA 是高度异质性疾病，不同患者外周关节炎、中轴关节炎、附着点炎、指（趾）炎、皮损、甲病变和关节外共病的表现及轻重程度不同，对治疗的反应也不同，应个体化分层治疗。皮损、甲病变为主者可给予局部治疗以及MTX、环孢素或生物制剂治疗；中轴关节受累可选用NSAID、物理治疗、生物制剂（如IL⁃17A、TNF⁃α 抑制剂）治疗；外周关节受累应用NSAID、关节内注射糖皮质激素、DMARD、生物制剂治疗；指（趾）炎、附着点炎可用NSAID、关节内注射糖皮质激素、生物制剂治疗。目前有多种作用靶点不同的生物制剂上市，通常认为TNF⁃α抑制剂、IL⁃17A抑制剂和IL⁃12/23抑制剂对PsA外周关节受累均有效；TNF⁃α抑制剂和IL⁃17A抑制剂也可用于中轴关节受累；对于合并肠病、葡萄膜炎患者，单抗类TNF⁃α抑制剂优于受体融合蛋白类TNF⁃α抑制剂；IL⁃17A抑制剂及IL⁃12/23抑制剂对PsA 皮损的疗效优于TNF⁃α 抑制剂；IL⁃17A抑制剂不宜用于合并炎症性肠病患者，因可能引起后者病情加重。具体临床治疗路径见图1。

4.共病治疗：PsA患者常伴有肥胖、痛风、糖尿病、高血压和高脂血症等代谢性和心血管疾病，部分患者伴有葡萄膜炎、炎性肠病，或伴抑郁及焦虑等症状。因此，在控制关节、皮肤症状的同时应关注以上共病的治疗，定期监测患者血脂、血糖、血压、尿酸以及患者的精神和情绪状况，发现问题应做相应处理，必要时多学科联合诊治。

六、病情及治疗反应评估

（一）疾病活动度和严重度评估

PsA患者的疾病活动度评估包含外周关节炎、中轴脊柱病变、皮损、甲病变、附着点炎、指（趾）炎、患者生活质量和疼痛等指标。

通常评估外周的压痛关节数和肿胀关节数，包括检查68个关节的压痛和66个关节的肿胀［38］。对中轴脊柱病变常采用Bath 强直性脊柱炎活动指数和强直性脊柱炎病情活动度评分评估病情活动度。对附着点炎通过使用利兹附着点炎指数（Leeds Dactylitis Index）评估6处附着点或通过加拿大脊椎关节炎研究联合会附着点炎指数进行评估。对指（趾）炎可通过使用指（趾）炎计数或利兹指（趾）炎指数进行评估。根据累及体表面积或PASI 来评估银屑病皮损；采用指甲银屑病严重程度指数（NAPSI）和修订版本（mNAPSI）评估甲床和甲基质的病变程度。基于临床药物试验及日常工作的需要，GRAPPA、ACR 等提出了多项综合评估指标，包括PsA 疾病活动度评分（PASDAS）、PsA 疾病活动指数、综合银屑病疾病活动指数、GRAPPA复合评估工具及最低疾病活动度等，并推荐将PsA疾病活动指数及最低疾病活动度作为达标治疗的评估指标［39］。

图1 关节病型银屑病（PsA）临床诊疗路径 CASPAR，银屑病关节炎分类标准；NSAID，非甾体抗炎药；MTX,甲氨蝶呤；SASP，柳氮磺吡啶；LEF，来氟米特；CsA，环孢素A；TNF⁃α，肿瘤坏死因子α；IL,白细胞介素；JAK，Janus激酶

（二）治疗反应评估

PsA治疗反应的评估包括多个方面，目前临床试验中较常采用的评估标准如下：

1.外周关节炎的疗效评估：采用美国风湿病学会评估RA 的ACR20、50、70 的应答率和疾病活动评分。如ACR20需要同时满足以下3条：①触痛关节数改善≥20%；②肿胀关节数改善≥20%；③以下5项中3项改善≥20%，即患者疼痛评估、患者对疾病活动性的总体评价（视觉模拟评分，VAS）、医生对疾病活动性的总体评价、患者对自己功能的评价（VAS）、急性时相反应物（ESR或CRP）。

2.中轴脊柱关节炎疗效评估：常采用国际脊柱关节炎协会（ASAS）制定的改善20%、40%、70%作为脊柱病变疗效评估指标。如ASAS20为患者在以下方面中至少有3项达到20%改善，或者改善幅度至少10 mm（VAS 评分），且剩余的指标无恶化：①患者的总体VAS 评分；②患者评估的夜间背痛和总体背痛VAS评分；③Bath强直性脊柱炎功能指数（Bath ankylosing spondylitis functional index）；④炎症反应，Bath 强直性脊柱炎活动指数中最后2 项和晨僵有关的VAS平均得分［40］。

3.最低疾病活动度：是衡量治疗达标所采用的评估PsA 治疗反应的有效工具，需满足以下7项中的5 项：①压痛关节数≤1；②肿胀关节数≤1；③PASI ≤1 或累及体表面积≤3；④患者疼痛VAS ≤15 mm；⑤患者全面疾病活动度VAS ≤20 mm；⑥健康评估问卷评分≤0.5分；⑦压痛附着点数≤1。

4.PsA 疾病活动指数：为以下5 个指标的算术和，①基于68个关节的压痛关节个数；②基于66个关节的肿胀关节个数；③患者对疾病的整体评估（VAS，10 cm）；④患者的自觉疼痛程度（VAS，10 cm）；⑤CRP（mg/L）。

另外针对患者生活质量可采用皮肤病生活质量指数、PsA 生活质量等进行评估，疲劳感可采用患者自评或慢性病功能评价量表。总体而言PsA病情及治疗反应评估比较繁杂，具体可参考相关专著［39］。

七、共识形成的方法和主要依据

本共识所有专家坚持客观的立场，对各部分的具体意见逐条投票表决，经过充分讨论，全体专家一致同意后形成共识。本共识制定的主要依据包括近年国内外发表的银屑病诊治指南或专家共识、国内外注册药物的临床研究数据、专家个人的临床经验和专业知识等。

八、局限性

近年来PsA的诊疗发展迅速，随着新的检测手段和高效生物制剂、小分子靶向治疗药物的出现，本共识需要定期进行修订、更新。此共识内容仅代表制定专家对PsA的诊疗建议，供临床医生参考。

《中国关节病型银屑病诊疗共识（2020）》编写委员会专家（按姓名拼音顺序）：毕新岭（第二军医大学长海医院）、程流泉（解放军总医院第一医学中心）、戴生明（上海交通大学附属第六人民医院）、方勇飞（陆军军医大学附属西南医院）、高兴华（中国医科大学附属第一医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、顾军（同济大学附属第十人民医院）、何东仪（上海市光华中西医结合医院）、晋红中（中国医学科学院北京协和医院）、李薇（四川大学华西医院）、刘晓明（香港大学深圳医院）、邱逦（四川大学华西医院）、史玉玲（上海市皮肤病医院）、孙青（山东大学齐鲁医院）、王刚（第四军医大学西京医院）、温海（第二军医大学长征医院）、吴华香（浙江大学医学院附属第二医院）、吴振彪（第四军医大学西京医院）、张建中（北京大学人民医院）、张福仁（山东省皮肤病医院）、张卓莉（北京大学第一医院）、郑敏（浙江大学医学院附属第二医院）、郑志忠（复旦大学附属华山医院）、朱剑（解放军总医院第一医学中心）

学术秘书毕新岭

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