剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊断及临床处理方式

王慧

于剖宫产瘢痕处，会导致患者出现胎盘植入、子宫破裂以及死亡等可能。该症状属于一种少见的异位妊娠（宫腔特殊部位），发生率较低。但近年来，随着剖宫产率的不断增高，我国剖宫产术后瘢痕妊娠发生率也呈现逐年上升趋势，甚至该病在部分基层医院已成为常见病[1]。而剖宫产术后瘢痕妊娠发病隐匿，部分患者并没有典型的临床表现，所以早期极易出现误诊，若处理措施不恰当，极易造成患者子宫破裂出现大出血，病情较严重，甚至会对患者生命安全造成威胁。为进一步分析剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊断及临床处理措施，此研究特择我院2018 年1月-2019年12月内的40例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者展开，具体分析见下文：

1 资料与方法

1.1 一般资料

此研究借助回顾性方式展开，研究时段为2018 年1月-2019年12月，研究对象选择我院40例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者，年龄范围：25-40岁，平均（32.50±6.56）岁，对以上患者均实施超声检查，符合临床对剖宫产术后瘢痕处妊娠的诊断标准。剖宫产最短为6个月，最长为5年，平均（2.85±1.33）年。停经史范围：40d-84d，平均（62.59±15.33）d。对患者实施妇科检查后发现，宫颈稍软，宫颈外口无扩张，β-HCG水平范围：570-5013mIU/mL，平均（1035.19±255.63）mIU/mL。

剖宫产术后瘢痕处妊娠诊断标准：（1）在剖宫产瘢痕处见妊娠囊;（2）宫腔内可见妊娠囊消失;（3）孕囊周边呈高速环状血流;（4）膀胱后壁子宫肌层存在缺陷;（5）孕囊周边附件无包块[2]。

纳入标准：（1）经影像学方法确诊为剖宫产术后瘢痕妊娠者;（2）意识清晰、认知无障碍者;（3）患者及家属对此次研究知情且为自愿参加。

排除标准：（1）肝肾功能衰竭;（2）心肌缺血较严重者;（3）心源性休克者;（4）呼吸功能不全者;（5）合并严重急性感染者;（6）恶性肿瘤;（7）近期出现血栓性疾病;（8）先天性脏器发育畸形[3]。

1.2 治疗方法：

药物治疗：肌内注射由山西普德药业股份有限公司生产的50mg/m2甲氨蝶呤（国药准字H14022462），隔天注射1次，坚持用药5d。配合口服四氢叶酸钙，口服25mg米非司酮，坚持用药7d。同时给予抗炎、止血等常规对症治疗，密切监测血HCG水平，必要时备血并实施B超引导下清宫术。若患者病灶与子宫前壁膀胱组织粘连，无生育要求，可给予子宫切除术。

2 结果

40例剖宫产术后瘢痕处妊娠患者，35例接受药物对症治疗和B超引导下开展清宫术;5例接受紧急剖腹探查术。接受药物联合B超引导下开展清宫术治疗的35例患者，最短在第27天时β-HCG 含量逐渐恢复正常，妊娠组织排出。B超检查显示，子宫下段切口处的包块完全消失。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠首次报道见于1978年，近年来，剖宫产率的升高致使剖宫产术后瘢痕妊娠发病率呈逐年攀升趋势。目前临床尚未完全阐明剖宫产术后瘢痕妊娠的具体发病因素，但研究显示，剖宫产术后瘢痕妊娠的发生和发展，与手术损伤子宫内膜、修复不全、血液供应缺少等因素密切相关[4]。

内生型、外生型是剖宫产术后瘢痕妊娠的两种主要表现形式，其中“内生型”具体是指胚胎组织向子宫颈、子宫峡部生长，而“外生型”则表示胚胎组织从瘢痕处开始，一直延伸至瘢痕缺陷处。剖宫产子宫瘢痕处并没有正常的肌层和内膜，而妊娠组织绒毛会对子宫局部血管造成直接侵蚀，随妊娠进一步发展，绒毛可穿透肌层侵入膀胱肌层，导致患者出现子宫破裂、腹腔大出血等症状，对其生命安全造成威胁。再次实施剖宫产时，患者大出血风险较高，若情况较严重，甚至会对患者生命安全造成威胁，增加子宫切除风险[5]。

剖宫产术后瘢痕妊娠患者常见妊娠表现，临床症状以“出血、腹痛”较为多见，而结合阴道超声、血HCG水平以及MRI技术，均可确诊该病。随着医疗技术的发展和完善，经阴道超声成为了目前临床诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的主要手段。而处理子宫瘢痕处妊娠，可以借助药物或者手术进行。其中药物治疗属于保守疗法，且具体操作较为简单，适用于妊娠<8周、保留子宫、无明显腹痛以及血HCG较低的患者。但若患者妊娠物与子宫浆膜层间肌层较薄，接受药物治疗，极易导致子宫破裂。手术治疗也比较常见，有清宫术、子宫动脉栓塞术、B超引导下开展清宫术、经腹子宫切除术之分;其中借助清宫手术可以有效清除病灶组织，降低患者血HCG水平的同时改善预后。但不可否认，手术属于侵入式、创伤性操作，且若操作不当，极易导致患者出现大出血、子宫穿孔等并发症。而子宫动脉栓塞术属于临床优质措施，可有效阻断子宫主要血流而避免患者出现大出血，经该术式治疗后，患者月经复潮时间短。B超引导下清宫术需要提前在阴道前穹隆处注射甲氨蝶呤，从而杀胚治疗。经腹子宫切除术主要适用于无生育要求、大出血休克以及子宫修补比较困难的患者。

综上所述，随着现代化诊疗技术的发展和完善，诊断和治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的措施逐渐呈现多样化，但在实际治疗过程中，减少瘢痕子宫是预防子宫切口妊娠的关键和根本，因此要求臨床医务人员，在实际治疗过程中严格掌握剖宫产指征，有效降低剖宫产率的同时提高手术操作。

参考文献

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刘玉英，丘玲，谢纯平， 等.经阴道三维超声对剖宫产瘢痕与非妊娠期异常子宫出血关系的评估[J].中国妇幼保健，2019，34（17）：4097-4099.

郭艳嫦，严燕琼，雷伟玲， 等.经阴道彩色多普勒超声对Ⅰ型及Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J].分子影像学杂志，2019，（3）：306-309.

罗海华，陈丽平，吴伟瑛， 等.药物预处理后宫腔镜手术与子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠的效果对比[J].现代诊断与治疗，2019，30（12）：2041-2042.

梁梦娜，郑木周.早孕期剖宫产术后瘢痕妊娠的超声分型与临床意义[J].现代医用影像学，2019，28（6）：1415-1416.