重症脑卒中患者肠内营养护理进展

周玉宁 韦柳青

重症脑卒中是指出血量大或出血部位特殊（如脑干和小脑）的脑出血和梗死面积大或梗死涉及多个脑叶的脑梗死，可导致患者意识障碍、吞咽困难、电解质紊乱出现应激性溃疡及营养不良等并发症， 这些均会加重卒中患者的病情， 从而影响卒中患者的治疗及预后。诸多脑卒中患者呈现出营养风险症状，若未得到及时有效的治疗，将降低患者救治成功率[1]。营养支持治疗，是重症脑卒中患者治疗的重要组成部分。肠内营养是一种采用口服或管饲等手段，经由肠道将代谢所需能量和营养提供给患者的营养方式[1]。采用正确的护理配合是肠内营养成功实施的重要环节， 也是保证肠内营养支持安全与有效的重要保证。现以重症脑卒中后患者肠内营养治疗的实施及护理问题做一综述。

1 重症脑卒中后病人营养不良发生机制

脑卒中营养风险患者，由于机体长期处于高分解状态下，意识受到影响，增加吞咽难度，严重时，诱发肠道功能紊乱，弱化胃肠道蠕动能力，降低消化吸收功能，阻碍患者营养吸收。同时，脑卒中患者以老年人占多数，受各种慢性病影响，易出现营养不良。其中，吞咽功能障碍是脑卒中后发生营养不良的主要原因，可直接影响到患者营养物质的摄取、消化、吸收[2]。而合理的营养支持可改善脑卒中患者的不良预后。这是因为采取肠内营养举措可有效改善与维持患者肠道黏膜细胞结构、功能的完整性，促进蛋白质合成[3]。因此，进行肠内营养，纠正胃肠道功能紊乱是治疗重症脑卒中的前提。

2 营养不良风险评估

规范重症脑卒中后患者的营养管理，首先应建立营养风险评估体系，为改善患者营养护理对策提供帮助 。

2.1 评估脑卒中后患者营养风险的因素

脑卒中患者机体营养不良主要是由于能量消耗过度、机体应激状态及高血糖、吞咽障碍、胃肠功能差等因素引起，脑卒中患者会出现营养失衡和营养摄入不足，从而使营养情况进一步恶化[4]。吞咽障碍是脑卒中患者最常见的症状之一，约有51%的患者发病后伴有吞咽障碍，同时并发脱水、营养不良及吸入性肺炎等疾病，甚至还会出现窒息最终威胁生命[5]。

2.2 营养风险评估工具

2002年欧洲营养学会（ESPEN）推荐了用成年住院患者的营养风险筛查（NRS2002），其特点是结合了四方面的内容：人体测量（使用BMI）疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。NRS2002采用的评分方法是对营养风险加以测量，临床上主观全面评价营养风险及营养不良的工具主要有主观全面评估法（SGA）、营养风险筛查2002（NRS2002）、微型营养评定精法（MNA-SF），不同的工具各有适用范围及优缺点。从实用的观点来看，NRS2002和MUST均适用于卒中患者的营养筛查[6]。这些工具也为2006年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南及规范操作”（草案）所推荐。各期脑卒中病人均可参考使用，可对营养风险加以量化。

3 肠内营养喂养时机

重症脑卒中患者早期机体处于高分解状态，意识障碍又造成吞咽进食困难，早期即呈负氮平衡状态。对卒中患者实施营养支持的目的是纠正已存在的营养不良，阻止进行性蛋白质消耗，调整和改善患者的代谢状态（包括液体和电解质），为卒中导致的脑损害的恢复提供基本保证。由于大多数卒中患者胃肠道功能完整，有效的营养支持应来自肠内营养。有研究显示：对重症脑卒中进行早期营养护理，可以预防营养不良与免疫功能降低，还有利于患者神经系统功能恢复[7]。高萍等[8]早期采用EN+PN的联合疗法，认为保证了早期热卡和氮能的摄入，少量的EN又能维持肠粘膜结构与功能的完整性，不增加消化道负担。待度过应激状态，再逐步增加肠内高能营养液用量，比较符合人体的自然生理过程，较单纯肠内高营养疗效更佳。

4 营养素的配方

根据病人的年龄、体型及营养状况等提供能量7113 KJ/d～8368 KJ/d，其中蛋白质占总能量16 %，脂肪占总能量的25 %，碳水化合物占59 %。一般采用一种是匀浆饮食即麦芽糖、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、胡萝卜、鸡蛋、纯果汁番茄、菠菜、谷氨酰胺、中链甘油三酯等配制而成，保证能量供应;另一种要素饮食 按成分可分为3大类：①由结晶氨基酸为氮源所组成的要素膳，无须消化过程便可吸收，如爱伦多等;②由蛋白水解物（氨基酸、低聚肽、二肽及三肽）为氮源所组成的营养剂，经少量消化过程便可吸收，如百普素;③由整蛋白为氮源所组成的完全非要素膳，经消化过程方可吸收，如瑞素、瑞能、能全力等[9]。

5 早期肠内营养的管饲途径

包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空肠管及各种造瘘管。鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍，一般经鼻插管。鼻胃管的优点在于胃的容量大， 对营养液的渗透浓度不敏感， 适用于要素饮食， 其管径粗， 不易被食物残渣堵塞， 造价低， 但容易反流与吸入气管，适用于短期喂养。螺旋型鼻肠管管径细，其插入深度深，可通过胃幽门进入十二指肠，使用中对鼻腔刺激小，易固定。因其插入深度深，营养液直接进入十二指肠或空肠，避免了普通鼻胃管管饲过程中因胃排空慢而导致的胃潴留甚至反流引起吸入性肺炎。经鼻肠管鼻饲常适用于胃排空障碍或不适合胃内喂养的肠道功能基本正常的患者，而且可避免胃潴留的发生，也不易发生因液体反流引起的呕吐和误吸，有利于肺部感染的控制。尤其是吸收效果好， 不易引起腹泻、腹胀以及形成反流、误吸的几率很小。适用于长期喂养及胃动力差的患者[10]。

6 喂养方式

经鼻胃管管饲其方式有分次投给、间歇输注、持续输注3种。杨 煦[11]认为，间歇持续鼻饲输注喂养可以促进胃肠功能改善和提高体重，值得提倡。要素饮食应用专用肠内营养输注泵及输液恒温器，可将营养液按照时间和总量的要求匀速输入，但使用成本相对较高。在输注时可以在输液泵上夹加温器，使温度保持在37～40℃，输注时开始速度为25 ml/h，逐渐增加至40～60 ml/h，视患者耐受程度调节滴速，滴逐渐增加至60～100 ml/h，24 h缓慢均匀输注[12]。匀浆饮食是高渗液体，持续滴入或间断注入均可，但应经鼻胃管缓慢注入，浓度由低到高，液体量由少量逐渐增加，以免引起腹痛、腹泻。同时注意温度及食品卫生并根据患者胃肠道反应及时调整输注量和浓度[13]，48～72h达到目标喂养量25kcal/d。

7 并发症预防及处理

7.1 腹胀、腹泻

为胃肠内营养支持过程中出现的主要并发症。其主要原因为肠内营养相关的有输注的速度过快、量太大、浓度发生改变、温度过低或营养液在配制及使用过程中受到污染，也可能与置管位置有关。另外联合使用广谱抗菌素，腹泻的发生可能与其所致的肠道菌群移位和药物副作用有关。张宏博[14]等研究发现：传统肠内营养联合益生菌制剂能有效改善患者胃肠道功能，阻止患者营养不良进一步恶化，减少并发症。一般认为温度在37～40℃。自行配制和需冲调的营养液应按照比例配制，并确保操作过程不受污染，即用型营养液在使用过程中应注意不要添加其他任何营养素或药物，以免破壞营养液的物理稳定性，改变其粘稠度和颗粒大小，影响输注速度和吸收效果。根据病人反应灌注速度应由慢到快，量由少到多，浓度由稀到稠。为预防腹泻，配制营养液时严格无菌操作，最好做到现配现用。开瓶后悬挂不应超过8 h，灌注时可用加温器保持恒定的温度。发生腹泻时应尽可能找出原因，对一般人来说饮食中所含适量的纤维可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状而减少腹泻的发生。有报道认为交替使用能全力与瑞素进行肠内营养，两者在营养构成上存在互补性，联合使用能加强营养供给的均衡性，特别是膳食纤维的补充， 对于加强患者肠道黏膜屏障的保护和修复，提高患者肠道的免疫力和耐受性，起到了至关重要的作用，可减少腹泻的发生率[15]。微生态制剂能成为目前最有效的剂型其原因就在于可以起到有效的酶作用和抗菌效果，此外还可能在患者体内起到调整微生态平衡[16]。护理上还要观察大便次数及性状，及时清洁肛周皮肤。

7.2 返流、误吸

返流不仅影响营养供给，还可误吸造成吸人性肺炎发生甚至窒息的危险。第一次鼻饲或鼻饲一段时间后，约30%至40%名患者将出现误吸。返流和误吸是鼻饲过程中一种常见且危险的并发症。[17]。鼻饲时床头未抬高、胃排空迟缓或胃滞留也是返流、误吸的原因。处理：对于高危病人可改用胃造口或空肠造口置管，鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量，胃内残留>100mL时停止喂养2～8h，然后减慢输注速度或稀释下恢复，输注过程中床头始终抬高30～45°[18];每次鼻饲前检查胃管长度并确保胃管在胃内， 防止脱管、堵管，在每日输注前后均以20ml温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔，及时处理故障以保证输注营养液的管道通畅，并吸尽气管内痰液，做到先翻身拍背吸痰后鼻饲;机械通气患者灌注前确认气管套管的气囊已充气，吸痰时动作要轻柔，插管不宜过深，避免呛咳引起食物反流;持续输注时，翻身动作应轻稳，侧卧以25°～45°为宜。在输注肠内营养液过程中患者如突然发生心率加快，发热、吐泡沫样非脓性痰，X线肺叶有斑点状阴影或浸润影，应警惕是否有吸入性肺炎的发生[19]。及时吸出口腔分泌物，并做口腔护理。

7.3 应激性溃疡

急性缺血性脑损伤后，迷走神经过度兴奋引起胃酸分泌增加及胃粘膜缺血，导致应激性溃疡。鼻饲前回抽胃液。观察其性质、颜色，定时测pH值，必要时予隐血试验检查。如隐血试验为++以上，应暂停营养液灌注，严密观察心率、血压，通知医生及时处理。同时严密监测呕吐物、排泄物，及时发现异常。如出现消化道出血，用4℃左右冷盐水冲洗胃腔积血，然后予去甲肾上腺素8mg用冷盐水稀释后胃管内注入，观察48h无出血后，继续胃肠营养，同时可补充血容量，应用泮托拉唑、奥美拉唑、立止血等抑酸止血药治疗上消化道出血[20]。

7.4 代谢性并发症

肠内营养时可出现血糖紊乱、水电解质失衡，应准确记录24h出入量，定期检测血糖、肝、肾功能及电解质，准确记录各项检测指标，根据病情及时调整营养液。

8 小结

随着对重症脑卒中病人EN的应用与研究日趋广泛，相应的护理也得到了提高。肠内营养经济、实惠、简单易行，只要在运用过程中做到严格认真的床旁监护，密切观察病情变化，及时做好营养评估。并因不同情况适时调整膳食配方、输注量、输入温度及方法， 根据并发症及时对症处理则EN治疗的严重并发症完全可以预防，安全及成功的营养治疗对疾病的康复和预后起到积极作用。有研究认为入院21天时虽经肠内营养支持但营养指标均较入院时差，特别是ALB、Hb的下降更为显著，说明随病程延长，营养支持仍显不足，更合理的营养支持方式仍需要进一步研究。如何正确评估病人的能量消耗根据病人能量需求选择合适的营养;正确监测使用过程中的肠内营养液的温度;如何方便快捷地评估肠内营养的效果有待进一步的研究。

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