巨大房间隔缺损介入封堵的疗效观察

巩亮 陶文宏 赵鸿彦

介入治疗技术的发展和器材的更新，使介入封堵继发性小至中度房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）的应用疗效得到了业界的普遍认可[1]。但巨大型ASD的介入封堵仍然有一定的难度[2]。

本文就本院在经胸超声心动图（transthoracic echocardiography TTE）指导下，介入封堵巨大ASD患者的资料情况进行了分析总结，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2006年4月至2019年2月于遵义医科大学心内科住院的ASD患者，经过超声心动图、X线和心电图等辅助检查，把应用40mm以上封堵器的巨大ASD患者104例纳入研究范围，其中男42例，女62例;年龄18～70岁，平均（44.1±9.4）岁。

通过经胸超声心动图（TTE）104例患者均为继发孔型ASD，缺损最大直径34-42mm，无肺静脉异位引流，右心房、右心室有不同程度的增大，呈现右心负荷状态，其中单孔型101例，双孔型3例，18例患者存在左向右为主的双向分流并重度肺动脉高压，三尖瓣少量反流40例、中反流16例和中大量反流3例。合并阵发性房颤11例，永久性房颤5例，房扑3例。

1.2 方法

1.2.1 术前TTE检查

为了确保介入封堵成功率，超声心动图固定由2名超声医生完成，统一手法。采用的是美国PHILIPS epiq 7c彩色多普勒仪，通常取剑下两房心切面、大动脉短轴切面、四腔心切面进行监测，并测量ASD最大直径、边缘、房间隔最大总长，缺损软、硬缘的判断[3]。残余边缘大于5mm的主要切面有两个以上，行介入试封堵。对于伴心房颤动的患者，术前需行食道超声以排除心房内有无血栓形成。

1.2.2 主要封堵器械

ASD封堵器均由上海形状记忆合金材料有限公司生产，直径超过40mm的房缺封堵器均采用定制。

1.2.3 介入操作方法

根据TTE测量ASD的最大直径、边缘、房间隔最大总长，缺损软、硬缘的判断，将30mm≤ASD缺损直径≤42mm 的患者纳入研究，按照以下手术标准操作步骤进行房间隔缺损封堵[4]：局麻下，穿刺右股静脉成功后置入防漏鞘，肝素抗凝（100u/kg） ，先后应用右心导管、指引导丝引导，最后由加硬导丝建立右股静脉-下腔静脉-右房-房间隔缺损-左上肺静脉的封堵轨道，根据术前TTE选定封堵器完成封堵手术。

封堵后立即在透视下行牵拉试验有无移位，并行TTE术中监测[5]：（1） 大动脉短轴切面：封堵器与主动脉成“V”字型环抱;（2）心尖四腔心切面：房间隔缺损的两侧残缘夹在封堵器两伞盘之间;（3） 剑下两房心切面，房间隔缺损的两侧残缘夹在封堵器两伞盘之间;（4） 心房水平左向右分流消失，封堵器不影响二尖瓣和三尖瓣启闭。达到上述标准提示封堵成功，予以释放封堵器。

1.2.4 术后处理及随访

术后卧床24h，予低分子肝素（100U·kg-1，皮下注射，q12h）抗凝治疗3d，口服阿司匹林（3-5mg·kg-1·d-1）6个月。并心房颤动、心房扑动服用华法林，将国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0。并心功能不全及肺动脉高压者，术后予以心衰治疗。术后第1、3、6、12个月复查心电图、超声心动图，观察封堵器位置是否移位、是否存在残余分流、心脏结构大小是否改变。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料以表示，组间比较采用卡方分析。以P<0.05差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 封堵一般情况

104例患者均封堵成功，应用的封堵器腰部直径为40-48mm。其中，40mm封堵器58个、42mm封堵器22个、44mm封堵器21个和46mm封堵器2个和48mm封堵器1个。全部患者随访均超过1年，以TTE进行复查，肺动脉压力在术后1年逐渐降至正常水平，三尖瓣轻中度反流术后反流消失，中大量反流转为少量。术后有新发房型心律失常15例，经对症处理后好转。在1年随访期内，无封堵器脱落、封堵器表面血栓形成、二尖瓣磨蚀、心包积液、心脏穿孔、感染性心内膜炎、等不良事件发生。

2.2 心腔和肺动脉压力的变化

在12个月的随访期内，通过表1可知，与术前比较，肺动脉压明显下降，右心房和右心室內径在介入封堵后1月明显缩小（P<0.01），在之后的规定期限随访中，内径进一步缩小（P< 0.01），1年后恢复至正常。左心室内径在介入封堵术后呈增大趋势，与术前比较有显著差异，但仍属正常范围（P<0.05）。左心房内径介入封堵前后变化不明显。巨大ASD介入封堵前后TTE检测指标的变化见表1。

3 讨论

ASD可导致心脏的压力负荷和容量负荷增加，从而引发心律失常、肺动脉高压和心力衰竭，尤其是巨大ASD就更容易出现并发症，所以应该积极的进行干预。但是，巨大ASD由于缺损直径大，多数缺损残端<5mm、房间隔易出现摆动，左房内径偏小，房间隔最大总长不足，与小至中度房间隔缺损的介入封堵相比较，巨大ASD介入封堵难度大，过去多采用外科修补手术。随着封堵器械的改进、技术的发展和术者经验的积累，近年来介入封堵巨大ASD成功案例的增多，使更多的患者选择了此项技术[6-10]。介入封堵巨大 ASD的直径逐步在增大，但介入封堵的ASD最大缺损直径国内外没有统一认识。据国外对ASD缺损直径≥35mm的研究，封堵手术成功率100%[7-8]。对缺损直径≥40mm或更大的 ASD 缺损，即使增加了辅助手术装置的应用，其成功率也有所降低[10]，甚至导致患者死亡[9]。虽然介入封堵即刻成功率高，我们更关心患者的远期预后。对20年来所发表的使用≥40mm封堵器介入封堵ASD的文章进行回顾，可以发现，发生栓塞、恶性心律失常、严重传导阻滞、猝死等严重并发症极少见，但是在改善临床症状、减少右室收缩压力、降低右室和右房内径大小等方面效果显著，国内外均有报道[10-11]。本研究通过对104例巨大ASD进行介入封堵后的12个月的随访观察，与术前比较，肺动脉压明显下降，右心房和右心室内径在介入封堵后1月明显缩小，之后内径更进一步缩小，1年后恢复至正常。左心室内径在介入封堵术后呈增大趋势，与术前比较有显著差异，但仍属正常范围。这与上述国内外报道相一致的。

综上所述，介入封堵巨大ASD是安全有效的，但还有些问题有待我们去解决，如封堵器内皮化程度、器械血栓的预防、封堵器对心房收缩协调性的影响。所以，要以循证医学的原则对介入封堵的巨大ASD的患者进行长期随访，不断的总结经验，使ASD的介入效果更佳。

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