普罗布考联合替格瑞洛对AMI患者PCI术后TIMI血流分级的影响

魏国士

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗 AMI的首选，它能较快地改善冠状动脉缺血状况，减少血栓形成及预防支架再狭窄，从而提高患者心功能，改善其预后。PCI术后可能会出现局部炎症反应、血小板聚集等现象，增加了术后心血管事件的发生风险［1］。普罗布考是一种抗氧化降脂药物，其在冠心病治疗中有广泛的应用［2］。有研究报道，PCI术前应用替格瑞洛能明显改善AMI患者的心肌血流灌注，降低心肌术后损伤，减轻炎症反应，进而降低心血管事件的发生率［3］。笔者采用普罗布考联合替格瑞洛对行PCI治疗的AMI患者进行干预，观察其术后无复流、实验室指标及主要不良心脏事件（MACE）发生率与常规治疗的差异，为临床AMI患者的PCI治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象收集2017年3月—2019年2月在笔者所在医院行PCI治疗的AMI患者180例。选择标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI诊断标准［4］。 胸痛＞30 min，含服硝酸甘油无效，心电图有≥2个相邻连续导联ST段抬高，胸前导联≥2 mm，肢体导联≥1 mm或新发的左束支传导阻滞。排除标准：有严重肝肾功能不全者；有充血性心力衰竭、长期未控制的心律失常者；心肌病、心脏瓣膜病者；凝血功能障碍者；既往有卒中或脑出血病史者；近期有大手术史者；伴恶性肿瘤患者。根据随机数字表法将上述患者分为研究组和对照组，各90例。两组性别、年龄等基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。该研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2用药方法所有患者均择期行PCI术治疗，术前均常规口服阿司匹林肠溶片300 mg。对照组术前同时给予替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，批号：国药准字 H20060286，规格：90 mg/片）180 mg 嚼服；PCI术后予以替格瑞洛口服，90 mg/次，2次/d。研究组在对照组基础上加普罗布考 （齐鲁制药有限公司，批号：国药准字 H10980054，规格：125 mg/片）口服，500 mg/次，2 次/d，早餐、晚餐时服用。

1.3观察指标对比两组用药前、用药1个月后血清还原性谷胱甘肽 （GSH）、氧化性谷胱甘肽（GSSG）、一氧化氮（NO）和内皮素（ET）-1 水平变化。两组患者于PCI术后即刻、用药1个月后门诊复查冠状动脉血流TIMI分级情况。比较两组患者主要不良心脏事件（MACE）发生情况。MACE包括再发心梗、心绞痛、心律失常、心衰、死亡。心衰评估方法［5］：出现呼吸困难、疲乏无力、液体潴留等临床症状；血流动力学检查提示肺小动脉楔压≤12 mmHg（左心衰竭），或中心静脉压增高≥15 mmHg（右心衰竭）；影像学检查提示肺瘀血、心脏扩大；超声心动图检查提示，LEVF＜40%，E/A比值降低；心衰标志物NT-proBNP明显增高，心肌酶学增高。

表1 两组患者基线资料比较

血流TIMI分级［6］：造影剂未通过冠脉闭塞部位为0级，少量造影剂通过冠脉闭塞部位为1级，造影剂可通过闭塞部位，但流速较慢为2级，造影剂可通过闭塞部位，流速和排空均正常为3级。无复流是指介入治疗时，血管再通后即刻血流TIMI分级≤2级，慢血流是指介入治疗后非血管再通后即刻时的血流TIMI分级≤2级。

1.4统计学方法用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，两组比较用 t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组用药前、用药1个月后抗氧化能力、血管内皮功能指标变化情况两组用药前血清GSH、GSSG、NO、ET-1水平比较差异无统计学意义 （P＞0.05），用药 1 个月后，对照组血清 GSH、GSSG、NO、ET-1水平与用药前比较无显著变化，研究组血清GSH、NO水平较显著高于用药前和对照组，血清GSSG、ET-1水平显著低于用药前和对照组 （P＜0.05），见表 2。

2.2两组PCI术后即刻、用药1个月后冠状动脉血流TIMI分级变化情况两组PCI术后即刻无复流发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组用药1个月后慢血流发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表 3。

2.3两组患者主要MACE发生情况两组患者再发心梗、心绞痛、心律失常、死亡发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），研究组继发心衰发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表2 两组用药前后抗氧化能力、血管内皮功能指标变化情况（）

表2 两组用药前后抗氧化能力、血管内皮功能指标变化情况（）

组别 n GSH（μmol/L） GSSG（μmol/L） NO（μmol/L） ET-1（ng/L）用药前 用药前 用药前 用药前 用药1个月研究组 90 282.2±39.0 34.5±1.9 48.4±15.1 151.4±41.8 123.3±32.8对照组 90 280.4±33.5 34.1±1.9 48.2±14.6 151.3±41.4 150.4±38.5 t值 - 0.332 1.412 0.090 0.011 5.083 P值 - 0.740 1.159 0.928 0.991 0.000用药1个月323.2±39.0 289.4±40.4 5.710 0.000用药1个月30.1±1.4 33.5±1.5 15.720 0.000用药1个月67.4±17.8 49.0±16.2 7.253 0.000

表3 两组PCI术后即刻、用药1个月后冠脉血流TIMI分级变化情况［例（%）］

表4 两组患者主要MACE发生情况比较［例（%）］

3 讨论

AMI是指冠状动脉血管发生急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死性心脏病。PCI是该病的首选治疗方案，它可及时开通冠状动脉闭塞血管，恢复心肌血液灌注。然而PCI术中极易发生血栓破裂、脱落及血小板活化而阻塞远端微小血管而诱发无复流，甚至引起再发心梗、继发心衰等严重并发症；另外，PCI术后斑块的损伤还可诱发炎症反应，而造成心脏微血管损伤，增加MACE的发生风险［7］。

替格瑞洛是一类新型环戊基三唑嘧啶类抗血小板聚集药物，2012年我国将其作为PCI术指南中的抗血小板药物，其与氯吡格雷比较起效更快，持续时间更长［8］。研究表明，替格瑞洛可明显抑制血小板激活后对一系列血管活性因子的释放，增加冠状动脉的血流灌注等，与氯吡格雷的安全性接近［9］。

AMI发生的基础病理改变是冠状动脉粥样硬化，其形成主要原因是内膜损伤引起动脉的炎症纤维增生反应，其关键环节是内皮细胞释放的血管舒缩因子失衡引起的功能障碍［10］。NO是血管内皮细胞释放的舒张因子，它可降低血压，扩张血管，抑制血管平滑肌细胞增殖，还有抗血小板聚集，保护内皮细胞免受氧化损伤。ET-1是内源性血管收缩因子，它可引起冠状动脉痉挛，使冠状动脉血流下降，造成心肌缺血损伤，加速动脉粥样硬化的形成和进展［11］。内皮功能障碍时，NO/ET-1失衡，导致机体抗炎潜能降低而引起血栓破裂、脱落而发生AMI。病理状态下，活化内皮细胞会释放大量氧自由基进入循环，而且机体对自由基清除能力下降，导致循环中氧自由基水平迅速升高，而内皮细胞长时间处于高浓度的活性氧环境中极易出现损伤［12］。因此，对于行PCI术治疗AMI患者，改善其内皮功能，增强抗氧化能力显得格外重要。

普罗布考是抗氧化调脂药，具有降胆固醇，抑制泡沫细胞形成，改善动脉粥样硬化斑块形成的作用［13］。药理研究表明，普罗布考可减小动脉粥样硬化患者的动脉斑块体积，改善细胞外基质，增强斑块稳定性，从而降低病死率［14］。 何慧等［15］对普罗布考与瑞舒伐他汀的抗氧化能力进行动物实验发现，普罗布考的抗氧化作用优于他汀类药物。研究表明，动脉粥样硬化形成和进展与谷胱甘肽氧化还原态失衡密切相关［16］。该研究结果表明，普罗布考强大的冠脉抗氧化应激和过氧化反应的作用。程光慧等［17］研究指出，普罗补考可降低心肌细胞凋亡、抑制心肌重构、减缓心衰进程；可稳定斑块，降低支架内再狭窄、心衰等心血管终点事件发生风险。该研究中研究组PCI术后即刻无复流、用药后1个月后慢血流发生率明显降低，而且减少了患者的继发性心衰的发生，提示普罗布考联合替格瑞洛能明显降低AMI患者PCI术后无复流/慢血流及心衰的发生风险。