神经内镜微创术与小骨窗开颅术治疗高血压基底节区脑出血的效果比较

卫润斐，曹付强，孙 鹏，张俊虎，罗文凯，梁洪磊

高血压脑出血属于临床常见的急性脑血管疾 病之一，常见出血部位为脑基底节区，约占高血压脑出血总发生率的70%，发病急骤、病情重、变化快，需尽早治疗［1，2］。 多数高血压基底节区脑出血患者颅内压明显升高，会对神经细胞和脑组织造成不良影响，若不及时给予有效救治，可在短时间内危及患者生命。临床对于高血压基底节区脑出血患者主要采取手术治疗，其中小骨窗开颅显微术为常见术式，手术操作简便、直观，可有效清除血肿占位，但对术前意识状态差者的预后较差［3，4］。神经内镜下微创术可对整个神经系统进行治疗，操作视野更好，可达到清除血肿死角的目的，逐渐被应用于治疗高血压基底节区脑出血［5］。笔者选择2018年1月—2019年6月就诊于笔者所在医院的80例高血压基底节区脑出血患者作为研究对象，分析比较小骨窗开颅显微术和神经内镜下微创术对高血压基底节区脑出血患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2018年1月—2019年6月就诊于笔者所在医院的80例高血压基底节区脑出血患者作为研究对象，按照治疗方式不同分为两组，各40例。该研究获得医学伦理委员会批准。试验组男24例，女16例；年龄51～67岁，平均 （59.32±1.22）岁；血肿量 30～50 ml，平均（40.12±3.65） ml。 对照组男 26例，女 14例；年龄 50～68岁，平均（59.27±1.18）岁；血肿量 32～51 ml，平均（40.08±3.58） ml。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2入选标准（1）纳入标准。符合高血压脑出血相关诊断标准［6］，经头部CT检查确认出血部位为基底节区；血肿量≥30 ml；患者或家属签署知情同意书；存在明确的手术指征。（2）排除标准。凝血功能严重障碍者；因颅内动脉瘤、脑部创伤、脑血管畸形等所致的出血者；颅内多发性出血者；肝、肾等重要器官严重不全者；血液系统疾病者。

1.3方法两组手术均由同一组医师在全麻下操作。试验组行神经内镜下微创术：取仰卧位，以血肿同侧发髻内2 cm、中线旁2.0 cm为中心，做4 cm左右纵向切口，以牵开器牵开切口，显露颅骨，在血肿同侧额部钻孔。用铣刀游离骨瓣，呈3.0cm×3.0cm骨窗。暴露硬膜，骨窗周边悬吊硬膜，并以“十”字形剪开。穿刺点选择骨窗中心，向血肿方向使用导管扩张器导向棒穿刺，深度约为7 cm。将导向棒内芯拔除，沿导向棒置入外鞘，将导向棒拔除后，将外鞘置入血肿腔内，鞘底可见暗红色凝血块。将血肿在神经内镜下清除，用速即纱填塞血肿腔，确认无活动性出血后，退出外鞘，缝合骨膜、硬脑膜，将1根引流管置入血肿腔引流，还原骨瓣，关闭切口并予以包扎。对照组行小骨窗开颅显微术：取血肿对侧卧位，常规消毒、铺巾后，做一弧形切口于血肿同侧额颞部，对帽状腱膜分离，待皮瓣形成后，翻向颅底侧，切开骨膜、颞肌，剥离颞肌，将其向颅底侧翻。显露颅骨，并钻5孔，对骨瓣用铣刀游离，直径约为10 cm。骨窗周边悬吊硬膜，以“H”型剪开硬膜，见脑组织，显微镜下分离侧裂，将岛叶切开，进入血肿腔后，将暗红色凝血块清除。显露正常脑组织，对周围脑组织电凝止血，在术腔贴敷速即纱，棉片压迫止血，确认无出血点后，对术腔反复用生理盐水冲洗，直至清亮。对硬膜以颞肌减张缝合，人工硬脑膜缝补，将1根引流管置入引流，将骨瓣弃除，关闭切口并予以包扎。

1.4观察指标（1）比较两组围术期指标：手术用时、住院时间、术中失血量、血肿清除率等；（2）对两组术前、术后7 d时颅内压用美国强生Codman公司的颅内检测仪进行检测；（3）术后6个月时，以神经外科格拉斯哥预后评分 （GOS）评估两组预后，1分：死亡；2分：植物生存状态；3分：清醒，但重度残疾，日常生活需专人照料；4分：轻度残疾，生活可自理；5分：存在轻度缺陷，可正常生活；（4）对比两组术后并发症发生情况：肺部感染、肾功能不全、尿路感染、消化道出血等。

1.5统计学方法应用SPSS 21.0软件分析数据，计数资料以n（%）表示，用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用（）表示，采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期指标比较与对照组相比，试验组血肿清除率较高，手术用时与住院时间较短，术中失血量较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2两组手术前后颅内压比较两组术前颅内压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者手术后颅内压均较手术前明显减低，差异非常显著（P＜0.001）；同时与对照组相比，试验组术后颅内压水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组预后评分比较试验组GOS评分优于对照组，评分为4分和5分的患者数明显多于对照组，差异有统计学意义（Z=2.134，P＜0.05）。 见表 3。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

组别 n 手术用时（min） 血肿清除率（%） 术中失血量（ml） 住院时间（d）对照组 40 160.38±16.75 81.28±8.49 259.20±25.67 18.19±1.88试验组 40 118.18±12.34 90.50±9.07 40.28±4.78 14.49±1.58 t值 - 3.127 2.889 3.569 3.093 P值 - 0.002 0.005 0.001 0.003

表2 两组手术前后颅内压比较（，mmHg）

表2 两组手术前后颅内压比较（，mmHg）

组别 n 术前 术后7 d t值 P值对照组 40 33.05±3.48 15.37±1.58 3.195 0.003试验组 40 32.98±3.39 12.39±1.27 3.433 0.001 t值 - 0.091 2.855 - -P值 - 0.928 0.005 - -

表3 两组预后评分（GOS）对比［例（%）］

2.4两组并发症情况比较试验组术后出现消化道出血、肺部感染各1例，并发症发生率为5.00%（2/40）；对照组术后出现肾功能不全、尿路感染、消化道出血、肺部感染各2例，并发症发生率为20.00%（8/40）， 差异有统计学意义 （χ2=4.114，P=0.043）。

3 讨论

高血压基底节区脑出血患者的脑组织会受到血肿压迫，局部血液循环受阻，降低脑灌注压，致使脑组织缺氧、缺血，进而造成颅内高压、脑水肿进一步加重，形成恶性循环［7，8］。除血肿压迫损伤外，会有大量毒性物质在血肿凝结、液化分解过程中产生，导致患者出现感染、继发性脑损伤等并发症［9］。手术治疗的重点在于将颅内血肿清除，降低颅内压，促进局部血液循环恢复，升高灌注压，尽可能恢复脑功能，改善预后。

小骨窗开颅显微术可在避开大血管和脑组织重要功能区基础上，将血肿占位效应清除，具有效果确切、损伤小、术后恢复快等特点。但小骨窗开颅显微术视野较差，出血部位难以被肉眼探查，止血不确切，易出现血肿残留，降低手术效果［10］。神经损伤程度取决于血肿的原始大小，脑出血后占位效应可升高颅内压，造成脑组织移位，引起脑疝，还会对脑组织灌注压造成影响，引起脑组织缺氧、缺血［11］。因此，减轻血肿对周围组织的压迫，降低颅内压是行外科颅内血肿清除的主要目的。该研究结果显示，与对照组相比，试验组血肿清除率较高，手术用时与住院时间较短，术中失血量、颅内压水平、并发症重发生率较低且预后更佳，提示神经内镜下微创术治疗高血压基底节区脑出血有效性、安全性优于小骨窗开颅显微术。Xue-Zheng F等［12］分别对脑出血患者使用显微镜下血肿清除术与神经内镜下脑内血肿清除术治疗，结果显示，神经内镜组术后6个月血肿清除率、格拉斯哥预后评分明显优于显微镜组，术中出血量、手术时间、皮肤切口、骨窗大小、术后住院时间、药费、总住院费用以及颅内感染、肺部感染明显低于显微镜组，与该研究结果相似。神经内镜下微创术能为术者提供清晰视野，可帮助术者快速找到脑组织深部结构，准确辨别血肿死角，能将深部血肿清除，并能防止术中牵拉血管、脑组织，对正常组织造成的损伤较小［13，14］。神经内镜下微创术可快速清除血肿，发挥止血效果，并能防止脑组织遭受血肿降解产物的毒性作用；手术通道经穿刺通道建立，切口较小，对机体造成的创伤大幅度减轻，减少术中失血量，降低术后并发症发生风险；术中能通过调整内镜方向、角度，对血肿腔直接行各个角度探查，清晰显示深部神经与颅内血管间关系，明确血肿范围，提高血肿清除率，改善患者预后。

综上所述，与小骨窗开颅显微术相比，神经内镜下微创术治疗高血压基底节区脑出血对机体造成的创伤较小，血肿清除率高，能降低颅内压水平，减少并发症发生，改善预后。