高回声环对新生儿环状胰腺的诊断价值

杨博洋，周路遥，钟微，何秋明，王哲，方倩，戴常平，王红英*

(1.广州医科大学 广州市妇女儿童医疗中心超声科，2.中山大学附属第一医院超声科，3.广州医科大学 广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科和新生儿外科重症监护室，广东 广州 510623)

环状胰腺是指胰腺组织部分或完全包绕十二指肠降段，发生率约为1/2000，大约一半的患者在新生儿期出现十二指肠梗阻的症状，包括腹胀，呕吐和无法进食[1]。延误诊断可能导致严重的代谢紊乱、生长发育迟缓、吸入性肺炎等[2]。新生儿环状胰腺经常并发其他先天性畸形，包括十二指肠隔膜，肠旋转不良，Meckel憩室，闭肛和心脏畸形等[3]。尽早明确新生儿环状胰腺及其并发畸形对于临床治疗方式的选择至关重要[2，4]。以往，已有一些研究讨论了狭窄的十二指肠降段周围的高回声环对环状胰腺的诊断价值，得到的诊断符合确率为31.82%-89%[5-6]，存在较大差异。因此，本研究前瞻性分析高回声环在诊断新生儿环状胰腺中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性分析在2016年3月至2018年7月经上消化道超声生理盐水造影诊断为上消化道梗阻的新生儿共78名。分析入组新生儿的超声特征，尤其是狭窄的十二指肠降段周围的高回声环，并与术中发现对比。

1.2 仪器与方法

采用佳能SSA-790A、西门子Acuson 2000彩色多普勒超声诊断仪，采用7.5 MHz、9 MHz探头。检查步骤如下：(1)被检患儿检查前均已留置胃管，仰卧位；(2)经胃管注入生理盐水前，首先使用胃管尽可能多地移除胃和近段十二指肠中的气液体，然后依次扫查胃、十二指肠、胰头、空肠、回肠、结肠、直肠，并留取图像；(3)经胃管注入15 mL生理盐水，使患儿右侧卧位，以便生理盐水快速通过幽门，进入十二指肠；(4)经胃管注入生理盐水后，再次扫查胃、十二指肠、胰头、空肠、回肠、结肠、直肠，并留取图像。(5)在超声检查结束后，用胃管将胃中液体回抽。

1.3 统计分析

采用SPSS 17.0对数据进行统计分析。使用χ2检验分析数据，P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究纳入十二指肠梗阻的新生儿共78例，29例(16男、13女)经手术证实为环状胰腺，其中23例术前经超声准确诊断，6例误诊为十二指肠闭锁，3例新生儿(2男、1女)经手术证实为十二指肠闭锁，但均经超声误诊为环状胰腺，26例新生儿(14男、12女)经超声诊断并经手术证实为十二指肠隔膜，20例新生儿(17男、6女)经超声诊断并经手术证实为肠旋转不良。

2.2 环状胰腺的新生儿

表1显示了用高回声环诊断新生儿环状胰腺的价值。在生理盐水注入前，胃及十二指肠近段肠腔内见较多气体(图1a)，空回肠内有极少量液体。在15ml生理盐水注入后，图像显示胃和十二指肠近端明显扩张(图1b)，并且扩张的胃和十二指肠有逆蠕动。图像显示在胰头水平，十二指肠降段明显缩窄(图1c-d)，并且发现了其周围环状(图1c)或半环状(图1d)的高回声带。在23例被超声诊断为环状胰腺的新生儿的十二指肠狭窄周围，均显示高回声环，但在其他6例新生儿中未发现典型的高回声环，被误诊为十二指肠闭锁。

生理盐水注入后，在27例新生儿中，十二指肠降段远段肠腔内可见极少量的生理盐水，而2例新生儿中，十二指肠降段远段肠腔扩张，该段肠腔内可见一隔膜。空回肠肠腔内液体无增多。此外，1例新生儿的上腹部图像显示肠系膜上静脉绕肠系膜上动脉顺时针旋转。

2例环状胰腺并发十二指肠隔膜的新生儿经开腹手术治疗，其他患儿经腹腔镜手术治疗。在手术过程中，证实29例狭窄的十二指肠降段被胰腺组织部分或完全包绕，其中，超声未显示典型高回声环的6例患儿，术中被发现降段十二指肠周围仅仅为膜状胰腺纤维组织环绕或胰腺组织部分包绕。手术确诊2例合并十二指肠隔膜，1例合并肠旋转不良。但是，也有2例术中确诊为Meckel憩室，但术前未经超声诊断。

注：a：造影前，胃(ST)和十二指肠近端(D)中有很多气体；b：生理盐水注入后，扩张的胃(ST)和扩张的十二指肠近端(DD)；c：完全包绕狭窄十二指肠的高回声环(箭头)；d：部分包绕狭窄十二指肠的高回声环(箭头)

2.3 十二指肠闭锁的新生儿

在3例被误诊为环形胰腺的新生儿中，注入生理盐水后，图像显示在狭窄的十二指肠降段周围的高回声带，几乎没有生理盐水通过狭窄部位进入远段十二指肠。在手术过程中，这3例新生儿被确诊为十二指肠闭锁并周围组织显著粘连。

2.4 十二指肠隔膜和旋转不良的新生儿

在26例十二指肠隔膜的新生儿和20例肠旋转不良的新生儿中，在十二指肠降段周围未发现高回声带。少量生理盐水通过十二指肠狭窄处或中肠扭转处进入远段肠管。在手术过程中，46例患儿的狭窄十二指肠周围没有被发现胰腺组织包绕。

3 讨论

环状胰腺是胰腺组织在胚胎发育的过程中包绕十二指肠降段致使十二指肠梗阻[6]。根据包绕程度不同可分为完全型和部分型环状胰腺。根据临床表现不同可分为新生儿型和成人型，新生儿型多为生后1周内出现急性十二指肠梗阻，成人型可表现为十二指肠的不全性梗阻，或者无梗阻表现[7]。因此，新生儿型的早期诊断尤为重要。超声检查经济、便捷、无辐射，消化道超声造影能动态观察胃肠内容物在腔内的通过情况及肠管与周围组织的关系，越来越被临床医生认可。

本研究结果表明，可以通过超声图像中降段十二指肠周围高回声环诊断部分新生儿环状胰腺，这与张文花等[6]的研究结果相似，他们报道了高回声环可用于诊断新生儿环状胰腺，且诊断符合确率为89%。本研究的29例环状胰腺患儿中，6例未发现典型的高回声环，误诊为十二指肠闭锁，诊断新生儿环形胰腺的诊断符合率为79.31%，造成误诊的原因可能是，降段十二指肠周围仅仅为膜状胰腺纤维组织环绕，在超声图像上难以显示[8]。此外，在3例十二指肠闭锁的新生儿中，发现了高回声环，将其误诊为环状胰腺，这可能是因为，术中发现的十二指肠闭锁周围的粘连组织在超声图像上可能被误认为环状胰腺组织。这与段星星及刘庆华等[9，10]研究相似，他们认为，当十二指肠隔膜或闭锁发生在降部时，可出现不典型征象，与环状胰腺鉴别有一定困难。本研究得出高回声环诊断新生儿环状胰腺的符合率明显高于祁丹等[5]研究结果，他们认为用高回声环诊断环状胰腺的诊断符合确率为31.82%，造成这种差异的原因可能是高回声环的识别依赖超声医师的经验，存在较强的主观性。胡蓉等[8]认为，胃十二指肠无明显扩张时，超声也可以通过十二指肠降段周围的高回声环诊断环状胰腺，但根据我们的经验，用生理盐水扩张胃和十二指肠近端对环状胰腺的检出至关重要，因为胃和十二指肠近段肠腔内常有较多气体，生理盐水充盈后，可以尽量避免气体的严重干扰，使狭窄部位的结构更清晰显示。

在本研究中，清楚地显示了上消化道完整的狭窄过程。在有环状胰腺的新生儿中，极少量生理盐水可以通过狭窄处进入远段十二指肠中，这表明环状胰腺导致的十二指肠梗阻极其严重。这与韩洪英[11]研究结论相似，她认为新生儿环状胰腺表现为急性严重的十二指肠阻塞症状，急需尽早诊断及治疗。

本研究中，术前超声准确地诊断出环状胰腺并发十二指肠隔膜、肠旋转不良，但未准确诊断梅克尔憩室。这可能是因为超声图像可以清楚地显示十二指肠腔中的隔膜，从而诊断十二指肠隔膜[12,13]，也可以通过显示肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转来诊断肠旋转不良[14,15]。但超声很难发现没有任何并发??症的梅克尔憩室，这可能是因为，只有当Meckel憩室有并发症(如憩室炎、肠套叠等)时，才会容易被发现[16]。

近些年，为了减少患儿损伤、利于快速康复，腹腔镜手术越来越多被用于先天性十二指肠梗阻的患儿[17-19]。但是，本组病例中，2例患儿经术前超声诊断为环状胰腺合并十二指肠远端隔膜，后经开腹手术治疗，这是因为，采用腹腔镜手术难以彻底探查十二指肠远端病变[20]。此外，在初次手术中未被发现的并发畸形是再次手术的主要原因，尤其是并发十二指肠隔膜和肠旋转不良[2]。因此，术前超声的精准诊断对于手术方式的选择及患儿的预后尤为重要。

我们首次前瞻性分析了狭窄十二指肠降段周围的高回声环在新生儿环状胰腺诊断中的价值。而且，我们用整个消化道超声成像尽可能显示合并的其他消化道畸形，这对于术前手术方案的制定及患儿预后尤为重要。然而，本研究也存在一定局限性。首先，这是单中心研究，可能会造成病例选择偏倚。其次，超声医师对超声图像的分析存在较强的主观性，检查者的经验对结果有一定影响。

总之，应用狭窄的十二指肠降段周围的高回声环可以诊断大部分新生儿环状胰腺。此外，上消化道超声生理盐水造影可以诊断部分并发的消化道畸形。