《临证指南医案》治疗肝胃不和证的组方用药规律探讨

麦旭荣， 邓志远， 刘敏

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院内分泌科，广东广州 510405）

《临证指南医案》[1]乃清代名医叶天士之著作。叶天士擅于收集古人之经验，取其精华，经临证观察与总结后，整理出独特的诊疗思路，对后世众多医家影响较深远。《临证指南医案》中的“木乘土”篇中共有条文69条、医案55则，医案着重描述不同病因病机所致的呕吐、胃痛、腹胀等肝胃不和的症状及其治法，为后人治疗肝胃不和提供了较好的诊疗思路。

肝属木，脾属土，“木乘土”实则为肝木亢极，倍克脾土。肝主疏泄，性喜条达。肝气失于疏泄，则易出现肝气郁滞状态，郁结日久可在木克土的基础上发展为木乘土[2]。同时脾与胃相为表里，脾失运化亦致使胃失和降，从而出现一系列消化不良、慢性胃炎的症状。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”。现代社会人们因工作压力、生活作息不规律等原因导致的消化不良症状越来越常见，而该病呈反复或持续性发作，病程长且不易治愈[3]。患者临床主要表现为胸膈烦闷、胃脘胀满或胀痛不适、嗳气吞酸、不思饮食等，甚者可影响情绪及心理状况，严重影响患者的生活质量[4]。本研究采用双层频权剪叉算法等数据挖掘方法对《临证指南医案·木乘土》中治疗肝胃不和的用药规律进行分析，以期对临床用药提供参考。

1 资料与方法

收集《临证指南医案·木乘土》中的条文、医案、方剂、中药。其中方剂纳入标准包括：①有明确药物组成的方剂；②药物炮制方式不同需分别录入，如生姜、煨姜、炮姜需分别录入数据。排除标准：无具体药物组成或信息收录不全的方剂不予收录，对于重复的方剂亦只收录1次。

对收集到的方剂与中药建立数据库，并根据《中华人民共和国药典》（2015 年版）、《中华本草》和《中药大辞典》对中药信息进行规范化处理。统计每味药物出现的使用频次、每味药物在所有功效中出现的总频次以及每个功效的总频次，按双层频权剪叉算法[5]，将每味药物在所有功效中出现的总频次、每个功效的总频次分别分配对应的权值。具体方剂功效权值及阈值计算方法参考邓志远等[6]的量化分析公式。最后，运用Excel 2010计算各药物间的相关系数，并用Cytoscape 3.4.0 生成药物相关网络图。运用Multi Experiment Viewer 4.9.0软件生成方剂功效的权值热图。

2 结果

共收集到《临证指南医案》“木乘土”篇中的条文69 条，医案55 则，方剂68 首，中药96味。

2.1中药使用情况分析涉及的96味中药，共使用了455 次。茯苓的频次最高，为41 次，使用频率为60.29%；使用频次第二的中药为人参，36 次（52.94%）；半夏为26 次（38.23%），居第3 位。频次≥10 次的中药见表1。四气以平、寒、温为主，其中平性的药物有茯苓、人参、乌梅、炙甘草等；寒性药物有川楝子、黄连、白芍、牡丹皮等；温性药物有半夏、陈皮、生姜、橘红等。五味主要为苦、甘、辛，其中苦味药物有人参、白芍、川楝子、陈皮、黄连、牡丹皮、吴茱萸、橘红等，甘味药物有茯苓、人参、炙甘草等，辛味药物有半夏、陈皮、生姜、吴茱萸、橘红等。药物归经主要归脾、肝、心、肺经，其中归脾经的药物有茯苓、人参、半夏、白芍、陈皮、黄连、生姜、乌梅、炙甘草、吴茱萸、橘红等，归肝经的药物有白芍、川楝子、黄连、牡丹皮、乌梅、吴茱萸等，归心经的药物有茯苓、人参、黄连、牡丹皮、炙甘草等，归肺经的药物有茯苓、人参、半夏、陈皮、生姜、乌梅、炙甘草、橘红等。归脾经药物的使用频率最高，达84.61%。

2. 2中药归类分析参考陈蔚文主编的《中药学》[7]对药物功效进行分类。《临证指南医案·木乘土》涉及的96 味中药，按功效分类，其前3 大类中药为补虚药、理气药、温里药，累积频率达45.83%；其中补虚类中药占总频次的26.81%。

表1 《临证指南医案·木乘土》中频次≥10次的药物分布Table 1 Distribution of the herbs with the medication frequency being or over 10 in the chapter of wood subjugatings oil in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

2. 3方剂配伍组合分析在Multi Experiment Viewer 4.9.0 软件的生成的方剂功效的权值热图上，黑点聚集的区域有A61、A8、A51、A53、A56、A66、A23、A46、A52、A40、A57、A37、A4、A48、A7、A26，分别对应高表达的功效为温肺、补脾、健脾、温脾、清心、补肝、疏肝、补气、行气、温阳、活血、化瘀、散寒、消积满、止咳、祛痰。见图1。

热图的作用在于描述主要功效的分布，而各个功效间存在的搭配组合尚未十分明确。因此还需计算每种功效以及药物之间的相关系数（相关系数≥0.8），从而深入了解药物的配伍组合。计算网络图中药物组合的功效权值，根据邓志远等[6]采用的双层频权剪叉算法，进行区间分级并筛选出功效达到Ⅱ级及Ⅲ级的组合。区间分级的作用是区分药物的功效强度，Ⅲ级的功效最佳，Ⅱ级次之，Ⅰ级则功效较差，故采取Ⅱ级与Ⅱ级功效。生成药物关系网络图如图2，所对应的23组药物配伍组合如表2所示。

3 讨论

根据文献整理和数据挖掘结果，共得到《临证指南医案》“木乘土”篇中的条文69 条、医案55 则、方剂68首及中药96味，中药的使用频次为455次，并归纳了23种中药配伍组合。所用药物的五味主要为苦、甘、辛，归经主要归脾、肝、心、肺经。

从热图的功效分布来看，针对缓解症状的功效主要有止痛、止呕、止咳、除烦、消食、散结、平喘、通便等，提示“木乘土”可引起疼痛、呕吐、咳喘、烦躁、食积、便秘等症，症状表现形式多样。针对脏腑的功效，对肺脾采用温补为主，对心肝采用清法方主，兼顾袪痰瘀。由此可见，温中焦、清疏肝是叶天士治疗肝木乘脾土证的重点。如《临证指南医案》记载“某二九，脉左弦右涩，中脘痛及少腹，病在肝胃”，以辛温之小茴香散中焦之寒，以苦寒之川楝清疏肝；又如“王四三，胃脘痛，高突而坚，呕清涎血沫，滴水不能下咽，四肢冷，肌肤麻木，捶背脊病势略缓，此属肝厥犯胃”，以辛热之吴茱萸温中行气，以苦寒之金铃子（川楝子）清疏肝。

图1 《临证指南医案·木乘土》篇中方剂药物功效聚类热图Figure 1 Heat map for the cluster analysis of therapeutic actions of the herbs in the chapter of wood subjugating soil in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

图2 《临证指南医案·木乘土》篇中所用药物的生成药物关系网络图Figure 2 Herbal combinations showed by the network diagram for the herbs of the chapter of wood subjugating soil in Lin Zheng Zhi Nan Yi An

叶天士的药物配伍亦颇讲究，除了重视肝脾调和、肝胃调和及重视脾、肺、肝、心各脏之间的调和外，还重视气机的通调。如“高良姜-青皮-香附”，实为良附丸合入青皮。良附丸本有疏肝理气、温胃散寒之功，而青皮除了疏肝更擅于破气散积，使郁滞之气得散，体现了“不通则痛，通则痛愈”的理念。又如为达到止呕的目的，叶天士可于煨姜、神曲中加入乌梅，以敛气敛津，或于生姜汁、大茴香中加入郁金，以达行散降泄、行气破瘀之效。再者，叶天士用药精简，讲究药少效专。如治疗食积，以山楂与大麦仁、干姜与谷芽配伍。《本草纲目》云大麦仁：“宽胸下气，凉血，消积，进食。”其配伍药虽少，但叶天士却利用其特性达到了消积的目的。

本研究通过数据挖掘的方法，探寻叶天士治疗肝亢克脾的方法，为临床辨析与治疗肝脾不和证提供了借鉴。结果提示现代中医临床对于腹胀、胃痛、纳差等常见症状，不宜认定均为单纯的脾胃功能减弱，只一味采用健脾益气的方药，而忽略更深层次的本质问题。临床对于腹胀、胃痛、纳差等常见症状，应辨证治疗，着重考虑是否存在肝木克犯脾土的情况；治疗肝木乘脾土病证时，可借鉴叶天士温中焦、清疏肝及调肝脾、重视通达气机的治疗思路；临床处方用药时，可在辨证和辨症的基础上，酌用本次研究得出的药对配伍，尽量做到药少效专。

本研究采用数据挖掘的方法探析中医典籍中的用药规律，但因中医古籍的部分术语的表述存在模糊不清的因素，中医药数据具有多样性、非线性、模糊性、复杂性、冗余性等特征[8]，故结论还需结合现代中医临床加以验证。