孕晚期助产士主导式分娩情境模拟预演在高龄初产妇中的应用

江敏敏，郑 后

舟山医院,浙江舟山 316021

自然分娩是自然的生理过程。自然分娩的产妇产后恢复快速，且自然分娩后婴儿呼吸系统发育较好[1]。但自然分娩时的宫缩痛使产妇需承受巨大心身折磨，大量产妇出于对分娩宫缩痛的恐惧而主动/被动放弃自然分娩。现阶段高龄初产妇生育率在我国呈现上升态势[2]，其围生结局不良风险较高，且对自然分娩过程未有具体直观的感官印象，故其分娩恐惧水平高于适龄初产妇[3-4]，使其自然分娩意愿、效能进一步下降[5]。如何提高高龄初产妇自然分娩意愿，已成为当前医护人员关注的问题之一。情境模拟预演指借助于实物演示法、角色扮演法等手段完成情境的仿真性创设与体验，以解决特定护理问题的方式[6]，在妊娠高血压、腹膜透析等多病种护理领域均起到了积极的认知干预效果。2017年4月至2018年3月，舟山医院对54例孕晚期高龄初产妇采用助产士主导式分娩情境模拟预演进行干预，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：医院围生门诊建档产妇，年龄≥35岁，初中及以上文化程度；单胎妊娠初产，处于孕晚期(孕28周后)，经评估有阴道试产指征；产妇知情同意，自愿参加本研究。排除标准：并存各类妊娠并发症、合并疾病者，认知障碍、沟通不良者，精神障碍者，拒绝参加研究者。脱落标准：早产、失联。符合纳入和排除标准的产妇108例，采用随机数字表分为对照组和观察组，各54例，干预过程未因早产等原因脱落。对照组：年龄35～39岁，平均(37.35±2.11)岁；孕周28～30周，平均(29.00±1.00)周；体质指数20.29～23.23，平均(21.76±1.47)；分娩恐惧量表(汉化版)[7]评分39～45分，平均(42.31±2.77)分。观察组：年龄35～40岁，平均(37.54±2.01)岁；孕周28～30周，平均(29.11±1.09)周；体质指数20.23～23.21，平均(21.72±1.49)；分娩恐惧量表评分39～45分，平均(42.44±2.58)分。两组产妇的年龄、孕周及分娩恐惧量表评分等资料比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

采用常规门诊干预方法。于孕28～35周，每2周1次至医院产前门诊接受产前常规检查并接受常规健康指导，每周至孕妇学校听课1次(45～90 min)，于孕32周前学完全部孕妇学校课程，常规健康指导及孕妇学校课程内容为妊娠期饮食、体质量管理、运动、自我检测等；孕36周后，每周1次接受产前门诊检查与临产前教育，教育内容为分娩相关知识、临产症状、宫缩与分娩关系等，持续教育至分娩入院前。

1.2.2观察组

在对照组基础上增加助产士主导式分娩情境模拟预演。孕36周时，于每周1次产前门诊与临产前教育后，由助产士引导产妇在家属陪伴下进入本项目专门搭建的分娩情境模拟预演室，由经过培训的助产士对分娩全程行详细口头讲解，同时以胎儿及其附属物仿真模型为工具，于女性子宫模具内按衔接-下降-俯屈-内旋-仰伸-复位外旋-肩娩出顺序就分娩正常机转过程进行模式预演，然后引导产妇及家属结合所听到与所见到的内容就分娩过程及状况等提出问题与疑虑，并提供专业科普化解答，然后与产妇约定下一次分娩模拟预演体验教育时间，一般持续20 min。在约定时间内，产妇在家属(一般为丈夫)陪同下再次进入预演室，对分娩各环节进行实时模拟预演体验。第一步：模拟产妇于家中出现肚子痛/阴道流液流血情境，指导产妇及家属模拟预演正确有效的应对行为；第二步：模拟家属陪伴产妇办理入院手续情境，指导家属高效有序地完成手续办理流程；第三步：模拟入病室后，医生首次查体情境，指导产妇及家属如何清晰、快速、重点突出地描述现状，如何听取医生讲解注意事宜并抓住要领，如何有效配合检查；第四步：模拟产程启动后情境，指导产妇如何正确呼吸、如何应用自由体位、如何通过非药物镇痛法缓解不适，让产妇模拟预演下列体位，双手扶床尾栏站立，背靠座椅骑坐于分娩球之上、双手分开支撑跪于软垫之上、双手扶床沿双脚分开蹲于地、宫口全开后舒适自由体位(前倾、直立、卧、蹲等)，以手抓握床栏杆行竖直位站立、侧卧位、半坐位、支撑式前倾坐位等，并完成配合助产士指令预演、腹压使用预演、胎儿娩出后舒适自由体位预演等，一般持续20 min。

1.3 评价方法

于产妇入组时及入院待产时采用分娩恐惧量表[7]进行分娩恐惧评价，并在入院待产时采用分娩自我效能量表(CBSEI-C32)[8]进行分娩自我效能评价；评估分娩方式选择遵医率；统计总产程时长、分娩方式(自然分娩、剖宫产)。

1.3.1分娩恐惧量表

该量表含5个条目的孩子健康恐惧、4个条目的分娩失控恐惧、4个条目的疼痛恐惧、3个条目的医院环境及医疗干预恐惧，合计4个维度、16个条目，每个条目赋分1～4分，分别提示无、轻度、中度、高度，总赋分在16～64分，分值越高提示分娩恐惧亦越高。

1.3.2CBSEI-C32

该量表合计评定条目为 32个，由结果效能与期望效能2个分量表组成，所含条目均为16个，每个条目赋分1至10分，其中1分提示完全不肯定/完全无帮助、10分提示非常肯定/非常有帮助，总分在32～320分，分值越高提示分娩自我效能越高。

1.3.3分娩方式选择遵医率

产妇能自愿或在医护劝导下遵从医嘱给出的分娩方式计为分娩方式选择遵医，反之计为不遵医。遵医率=遵从医嘱分娩方式产妇例数/产妇总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇干预后分娩恐惧和CBSEI-C32评分比较

观察组干预后分娩恐惧评分低于对照组、CBSEI-C32评分高于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组产妇干预后分娩恐惧和CBSEI-C32评分比较

2.2 两组产妇干预后分娩方式选择遵医率比较

观察组按医嘱应选择自然分娩为41例、剖宫产为13例，对照组按医嘱应选择自然分娩为39例、剖宫产为15例，干预后分娩方式选择遵医率观察组高于对照组、自然分娩遵医率高于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 两组产妇干预后分娩方式选择遵医率和自然分娩遵医率比较%

2.3 两组产妇总产程时长比较

观察组总产程时长低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇总产程时长比较 min

3 讨论

3.1 孕晚期助产士主导式分娩情境模拟预演可降低高龄初产妇分娩恐惧及提升分娩效能

高龄与适龄初产妇的年龄生理性差距决定了二者在分娩心理、生理、病理方面的差异性，高龄初产妇分娩并发症、合并疾病风险显著高于适龄产妇，使得高龄初产妇分娩恐惧高于适龄初产妇，分娩效能低于适龄初产妇，而分娩高恐惧与分娩低效能状态又进一步提升了高龄初产妇分娩风险。本研究采用孕晚期助产士主导式分娩情境模拟预演对高龄初产妇施加干预，在临近分娩期产妇忐忑不安、对于如何应对随时可能降临的分娩情况茫然失措的时刻，通过本项目专门搭建的分娩情境模拟预演室，为产妇及家属进行形象生动高仿真式分娩过程教育展示，引导产妇及家属参与分娩各环节实时模拟预演体验活动，改变常规的抽象式分娩教育指导为实时动态化、身临其境体验式教育，使产妇及家属在孕晚期预先体验家庭中分娩先兆确认、入院手续办理、入院待产、查体、产程启动后配合等一系列正确应对处理方式，解开各类相关疑虑，认同分娩的自然生理过程属性，掌握分娩全程应对技巧，熟悉分娩环境，降低分娩知识缺乏、分娩应对无信心所致不安恐惧，提高分娩控制感。本研究结果显示，观察组干预后分娩恐惧评分低于对照组，CBSEI-C32评分显著高于对照组。

3.2 孕晚期助产士主导式分娩情境模拟预演可提高高龄初产妇遵医率及缩短产程

本研究结果显示，观察组干预后分娩方式选择遵医率、自然分娩遵医率高于对照组，总产程时长低于对照组。剖宫产率在我国的居高不下已成为严重的公共卫生难题，这个问题的产生与产妇及家属自然分娩优势与无指征剖宫产不良后果的认知度不足密切相关，当高龄初产妇对自然分娩母婴益处认知认同度低下时，会因趋避自然分娩疼痛而倾向于选择剖宫产。孕晚期助产士主导式分娩情境模拟预演干预，让高龄初产妇及家属提前深度客观了解自然分娩机转，增加其自然分娩自然生理属性认同度，构建自然分娩正确理性认知，增进自然分娩过程了解度，使其可在较高程度上克服自然分娩恐惧，在较高分娩效能支持下更好地理解与遵从医生及助产士据其具体产程进展所给出的合理分娩方式建议，提高自然分娩选择意愿并最终提高自然分娩率。高龄初产妇出于对分娩的恐惧而处于高度紧张状态，对交感神经形成刺激效应使其子宫收缩受抑制最终引发产程延长结局，孕晚期助产士主导式分娩情境模拟预演使高龄初产妇在分娩前就已对分娩这一应激源建立起了一定的心身合理应对基础，故可有效降低分娩相关性负面情绪应激反应水平，解除由此引发的宫缩抑制效应，与此同时，分娩情境模拟预演所带来的分娩效能与分娩方式选择遵医度的提升，亦使高龄初产妇可更好地对医护合理分娩决策、助产措施等做好良好配合，从而推动自然分娩进程，缩短总产程耗时。

3.3 本研究不足

本研究也存在一些不足，如样本量相对较小、未实现双盲法等，此后将尝试进一步扩大样本量以对研究结果做出更具价值的验证与补充。