再定位牙合垫治疗颞下颌关节盘绞锁的临床疗效评估及磁共振成像表现

石 涛 张 旭 李秀梅 王 飞 吕 俏 邢文忠

本文选取2018年12月1～2019年12月31日就诊于大连市口腔医院颞下颌关节门诊被诊断为颞下颌关节盘绞锁的患者40例，戴用再定位牙合垫，经过6个月的治疗，比较治疗前、后的临床疗效及磁共振成像中关节盘长度和盘-髁距离的变化。

资料和方法

1.病例资料：选取2018年12月1～2019年12月31日就诊于大连市口腔医院颞下颌关节门诊的颞下颌关节盘绞锁的患者40例。纳入标准[1]：①临床检查依据最新2014版TMD双轴诊断标准DC/TMD分类及诊断标准（病史或主诉有关节声响，目前存在开口时一过性关节锁住。临床检查开闭口运动时均有弹响，或开口或闭口及侧方或前伸运动时有弹响；若检查时出现关节绞锁，则在手法辅助下可以开口）；②辅助检查：MRI检查开口位时关节盘在髁突前下方，闭口位时可回到髁突顶部。③牙周及牙体条件允许佩戴再定位咬合板。条件①②和③需同时符合。排除标准：①有严重骨关节系统性疾病，如类风湿性关节炎等；②颞下颌关节外伤或手术史，关节解剖位置变异；③不能坚持按疗程完成治疗。

2.治疗方法：再定位牙合垫的制作和使用[2，3]：采用上颌模型制作再定位牙合垫。利用真空压膜机将2mm后的透明硬树脂膜片覆盖在模型上，制作出牙合垫基底。利用自凝丙烯酸树脂涂抹在牙合垫基底上并在患者口内确定下颌前伸的位置，这个位置一般是弹响或开口受限消失的位置。初期除进食外全天戴用咬合板。后逐渐改为夜间戴用，2～3周复诊一次，调磨咬合板上不均匀的接触点，戴用6个月后结束治疗。

3.检查和评价指标：①疼痛程度评价：采用视觉模拟尺（VAS）评估[4]，即将一条100mm长的直线，直线两端分别标有无痛和极度疼痛，让患者根据自己的疼痛体会在此直线上标记，所得的厘米数即为疼痛分值。分别记录病人治疗前后的疼痛分值。②关节弹响情况（%）：记录治疗前、后患者张闭口运动时有无关节弹响，并以百分数进行量化表示。③下颌功能运动指标[5]：分别记录治疗前后患者的无痛最大开口度（painless maximum opening，MVO）、下颌前伸距离（protrusion excursion，PE）、左侧偏动距离（left lateral excursion，LLE）、右侧偏动距离（right lateral excusion，RLE）。④闭口位时关节盘长度和盘-髁距离测量：患者颞下颌关节MRI检查均使用双侧3英寸 TMJ表面线圈的 1.5TMRI成像仪（signa，general electric，milwaukee，WI）。所有扫描由同一研究员完成。采用颞下颌关节专用线圈，T1加权相自旋回波序列重复时间：3000ms；回波时间：20ms；图像层厚1mm，间距0.3mm，矩阵像素为512×256。T2加权相自旋回波序列：重复时间为3800ms，回波时间为80ms，其余参数与T1一致。使用MB-Ruler测量软件（精确到0.01mm）分别测出关节盘长度和盘-髁距离[6，7]。见图1。

4.统计学方法：采用SPSS19.0分析软件进行统计表分析，采用配对t检验对治疗前、后疼痛分值，关节弹响情况，下颌运动功能指数，关节盘长度和盘-髁距离的变化进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

治疗前40例患者最大张口时疼痛分值VAS平均值为（5.81±1.12）；治疗结束时VAS平均为（1.24±0.78）。统计学分析治疗前、后VAS平均值比较P＜0.05。

治疗前40例患者关节弹响平均值为（64.35±1.50）；治疗后关节弹响平均值为（8.55±1.20）。统计学分析治疗前、后关节弹响平均值比较P＜0.05。

40例患者戴用再定位牙合垫，经过6个月治疗后，无痛最大开口度，下颌前伸距离及下颌左右侧偏动距离均有明显增加。见表1。

图1 AB+BC是关节盘长度 CD是盘-髁距离

40例关节盘可复性移位伴绞锁的患者，经再定位咬合板治疗前、后，均进行磁共振检查，分别测量关节盘长度和盘-髁距离。其中关节盘长度在治疗前、后无明显改变，盘-髁距离治疗后明显小于治疗前，见表2。

表1 下颌运动功能检测

表2 治疗前后关节盘长度和盘-髁距离变化

讨 论

TMD是口腔颌面部非牙源性疼痛的主要原因，为影响人类健康的四大口腔流行病之一[8]。颞下颌关节盘移位为TMD的常见亚类，分为可复性盘移位、可复性盘移位伴绞锁、不可复性盘移位伴开口受限、不可复性盘移位不伴开口受限[9]。关节盘绞锁是由于关节盘移位时间过长，患者会有长期的关节弹响史，当患者主诉关节绞锁并卡住时，可以轻微移动下颌并使其回到正常功能位。如果下颌运动过程中移位的关节盘不能复位，患者会出现张口受限或者张口轨迹明显的偏移的症状。在某些情况下，关节盘复位时会听见较大的弹响声。在关节盘复位后，下颌运动幅度恢复正常。在很多情况下，在关节盘复位之前，把下颌保持在稍偏后的位置就会消除绞锁感，甚至在长闭口的过程中也是如此。在张口过程中关节盘复位时，上下切牙企鹅嵴之间的距离常较闭口过程中关节盘重新移位时的大[10，11]。

傅开元[12]等发现由关节盘绞锁发展为不可复性关节盘前移位的患者占近30%，相比单纯的关节弹响患者，关节盘绞锁患者更易进展为不可复性盘前移位。因此，对于关节盘绞锁的患者，应尽可能恢复良好的盘突关系。

再定位牙合垫以其厚度升高垂直距离，同时以设定的尖窝关系诱导下颌向前滑动，如此使髁突“追上”前移位的关节盘并保持这一位置，将两者的关系调节到较适宜的状态，因而弹响疼痛症状可消失或减轻。在牙合垫的“夹板”作用下，盘-突之间的受损韧带纤维可在此较稳定的治疗性颌位关系中逐渐修复。最终，在撤出牙合垫后盘-突仍能保持正常关系，弹响疼痛症状消失[13，14]。再定位牙合垫主要用于治疗可复性关节盘移位、关节弹响（单声或开闭口往返弹响）、间断性或慢性关节盘绞锁；也可以治疗某些炎症性紊乱。其治疗目的不在于永久改变下颌的位置，而在于暂时改变下颌的位置，以稳固关节盘或增加盘后组织的适应性。再定位牙合垫虽然是一种可逆性的咬合治疗手段，但如果医师对牙合垫治疗缺乏全面的认识，患者对治疗的依从性不高，牙合垫治疗也会导致严重的不良作用，因此患者合作性是影响牙合垫疗效的重要的非疾病性因素。建议临床上对于不能坚持戴用，或者对治疗理解不够而不能反应戴用时的不适症状的患者，不予以牙合垫治疗[15]。

再定位牙合垫治疗目标是减轻（消除）疼痛、改善功能、提高生活质量[16]。因此对其治疗效果的评价应从疼痛减轻程度、功能改善程度和解剖结构的改善等方面来反应。本研究通过疼痛模拟尺（VAS评分法）、关节弹响情况、下颌功能运动、MRI影像学定量检查，全面评价再定位牙合垫在治疗关节盘绞锁患者的临床疗效和关节盘位置的改变。结果说明再定位牙合垫通过改善盘-突关系减轻盘后组织的负荷，能够明显的解除关节的不适症状。

本研究通过MRI，定量的测量了治疗前、后关节盘长度和盘-髁距离的变化。结果显示，患者经过再定位牙合垫的治疗后，关节盘与髁突的距离明显缩短，即关节盘前移位得到明显改善，多数患者关节盘后带治疗后位于髁突顶部，盘分界线与髁突十二点位垂线形成的夹角在前后10°之内，恢复正常盘-髁关系。而治疗前、后关节盘长度未见明显改变，说明关节的适应性改建是一个长期缓慢的过程。