抗合成酶综合征69例中医病症特点分析

李浩源 孟令鑫 温宇龙 王旭 谢超 郭亚丽 王亚南 刘建 王玉光

抗合成酶抗体综合征(antisynthetase syndrome，ASS)是一种以抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性为特征的的肌炎临床亚型。其主要表现为抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性和包括肌炎、肺间质病变、雷诺、小关节非侵蚀性对称性多关节炎及技工手在内的一系列临床表现。1991年由Love等[1]和MERCHANT M等[2]提出按照特异性抗体对肌炎进行分类，1992年由Targoff首次提出抗合成酶抗体综合征的命名。国内外文献报道不同临床亚型的ASS有不同的抗合成酶抗体，其在临床表现、胸部影像学表现、预后等方面都有所不同[3-5]。目前西医界对于ASS的临床治疗方法局限于激素及免疫抑制剂，但激素及免疫抑制剂不仅临床副作用多，而且患者机会性感染发生率高，同时激素减量过程中，疾病复发或加重风险也随之增加。本团队经过长时间临床实践发现，单纯或配合中医药治疗可显著改善ASS患者临床症状，提高患者生活质量，延缓肺功能进展。

目前中医学缺乏对ASS的系统认识，对ASS的病因病机特点认识尚不清晰。根据其不同主症特点可归于“肺痿”“肺痹”“肌痹”“皮痹”范畴。本文采用横断面的研究方法，通过回顾分析69例ASS患者一般信息、临床表现、肺部高分辨CT、血清抗体等临床资料，收集患者中医四诊资料，旨在探讨抗合成酶综合征患者的中医病症特点，为中医学准确把握ASS病因病机提供理论依据，对ASS的临床诊治具有重要临床参考意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入自2017年9月至 2019年9月就诊于北京中医医院门诊及住院部的抗合成酶综合征患者，共计69例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：所有患者均符合2011年提出的诊断标准[6]：即抗合成酶抗体阳性，主要标准包括肺间质病变，多发性肌炎/皮肌炎；次要标准包括关节炎，雷诺现象，技工手。抗合成酶抗体阳性，同时具有两个主要标准，或一个主要标准加一个次要标准即可诊断ASS。

中医诊断标准：关于ASS症状名称及中医证候诊断标准参照朱文锋主编全国高等中医药院校《中医诊断学》、第九版教材有关内容，及国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语·症状部分》(中华人民共和国国家标准GB/T16751.2-1997)、中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》(GB/T16751.2-1997)。

1.3 纳入标准

(1)符合ASS诊断标准；(2)年龄在18～80岁之间；(3)至少1月内临床症状上无呼吸困难及其他症状加重，且无新的或恶化的影像学异常，如磨玻璃影和/或实变影等。

1.4 排除标准：

(1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)合并严重心功能不全、肝肾功能异常、造血系统、各器官肿瘤等严重原发病性疾病以及有精神病病史和沟通困难的患者；(3)存在活动性感染的临床证据，例如急性支气管炎、肺炎、鼻窦炎、尿路感染或蜂窝织炎等。

1.5 研究方法

采用横断面研究方法，回顾分析69例ASS患者的中西医相关资料，包括：一般资料，如年、性别、病程等；肺外症状，如技工手、雷诺、关节疼痛、皮疹、发热、肌肉无力、肌肉疼痛等；肺部咳痰喘等相关症状及体征；胸部高分辨CT类型；血清抗体类型；制定中医症候量表，采集ASS患者的中医症候资料，包括：咳痰喘等症状特点、全身症状、舌脉特点，并由两位副主任医师以上职称的医师对患者进行中医辨证分析。

1.6 统计学处理

将数据输入SPSS 22.0统计软件，对所采集ASS患者肺外症状、血清抗体、影像学类型分布情况及中医咳痰喘特点进行频数统计，用例数及百分比(%)表示。

2 结果

2.1 69例ASS患者一般信息

69例ASS患者中男性12例(17.39%)，女性57例(82.61%)，平均年龄(59.97±9.86)岁。单纯中药治疗者13例(18.84%)，联合激素和或免疫抑制剂治疗者55例(79.71%)。咳嗽平均病程(45±10.11)个月；呼吸困难平均病程(44±8.96)个月。

经统计分析，69例患者肺外表现肌肉无力者明显多于肌肉疼痛者，技工手、皮疹、关节疼痛者居多，雷诺者较少；血清抗体以JO-1阳性者最多，其次是抗PL-7、EJ抗体；影像学类型以非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)多见，其次是机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)、NSIP+OP，寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)最少。具体见表1。

2.2 69例ASS患者咳嗽特点

69例ASS患者中绝大部分患者(90.01%)有咳嗽症状。咳嗽诱发因素中油烟等异味刺激所占比例最高，其次为冷空气刺激和咽痒诱发咳嗽。咳嗽声音中咳声沉闷占及阵发咳嗽者占比较高。咳嗽时间方面白天咳嗽者居多。分析可知，此类患者对油烟、异味、风、冷等因素敏感，存在气道高敏感性，符合中医“类风咳”，且咳声沉闷不扬，属于中医湿咳特点。具体见表2～4。

表2 69例ASS患者咳嗽诱发因素

表3 69例ASS患者咳声特点

表4 69例ASS患者咳甚时间

表1 69例ASS患者肺外症状、血清抗体、影像学类型分布情况

2.3 69例ASS患者咳痰特点

ASS患者一般以少量痰多见，痰色多白。痰质主要为黏稠痰，其次是泡沫状痰、稀薄痰，而块状痰相对少见。痰易咳出者27例、难咯出25例。湿性胶着黏腻，易困阻气机，ASS患者湿邪弥漫，困阻上焦气机，津液失布，故见痰黏色白。具体见表5。

表5 69例ASS患者咳痰特点

2.4 69例ASS患者喘证特点

主要参照韩江娜教授《中国人的呼吸系统症状-文化内涵和临床诊断的特异性》[7]对中国人呼吸困难描述术语，采用以下描述语：活动后气喘、气短、呼吸浅快、气难吸入、气不够用、胸闷、吸气不到底、上气不接下气、憋气、胸中发紧、胸中气堵、呼吸费力、喘气粗等；加临床常见中医描述语：静息气短、声低息短、平卧减轻、吸长呼短等。

ASS患者喘证绝大多数表现为活动后加重，69例ASS患者者因活动后诱发喘促加重者最多见，其次是气短。喘证伴随症状以胸闷居多，其次是胸中发紧、胸胀、憋气。分析结果可知，ASS的喘证具有虚实夹杂的特点，活动后加重、吸气费力、气不够用、气吸不到底等表现为肺气虚馁，宗气不续之症，属虚证；但同时伴见胸闷、胸胀、憋气等症状，为胸中大气窒塞，或宗气虚馁、因虚致实，或湿阻气机，胸阳不振所致，此皆属实证。故ASS喘证总体上具有虚实夹杂的特点。具体见表6。

2.5 69例ASS患者舌脉特点

ASS患者多见舌白，苔白腻。脉象以滑脉、弦脉、沉脉、数脉多见。综合数据可知，ASS患者舌脉符合中医湿邪或湿热的特点。具体见表7。

2.6 69例ASS患者全身症候特点

统计结果可知：60例ASS患者卫表方面多见怕热，汗出方面以头颈部汗出者居多、其次为腰以上汗出者16例。咽部情况以咽干最常见、其次是咽痒38例、咽堵14例。口窍方面多见口干、口渴、口苦、口黏。患者喜热饮、反酸烧心和纳差相对常见。ASS患者二便基本正常，部分患者可见便干、便黏、小便黄等症状。具体见表8。

表6 69例ASS患者喘证特点

表7 69例ASS患者中医舌象脉象分布情况

表8 69例ASS患者中医全身症状分布情况

3 讨论

抗合成酶综合征临床表现复杂，症状繁多，中医学并没有关于ASS的对应性论述，根据其主症特点可归于“肺痿”“肺痹”“肌痹”“皮痹”范畴。

3.1 咳痰喘特点

ASS患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难有鲜明的特点。ASS咳嗽主要表现为刺激性干咳，对外界风冷(52.7%)、油烟异味(60.87%)等刺激性气体尤为敏感，咳嗽常因以上因素诱发或加重，以白天阵发性咳嗽(55.07%)为主，此特点与中医风咳症状相类，即在接触某些过敏物质、吸入异味、说话过多、大笑、冷热空气刺激等均可诱发，多为刺激性干咳，伴有明显咽痒。《黄帝内经》曰“风之善行数变”“风性挛急”“风盛则痒”。隋代巢元方在《诸病源候论·咳嗽候》中又论述了风咳临床证候“风咳，欲语因咳，言不得竟是也”，故ASS咳嗽符合“风盛则挛急”的风咳特点。其次ASS咳声多沉闷(37.68%)，其咳声不扬，且常伴随痰白质黏、咳喘兼作、咽干咽痒、胸闷胸胀等，符合中医学“湿咳”的特点[8-9]。

69例ASS患者咳痰特点为痰量少(62.32%)，痰色以白色(55.07%)或黄白相间(14.49%)多见，黄色少见。痰质主要为泡沫状(30.43%)、黏稠痰(49.28%)，痰质清稀者或有块者少见，痰易咯出或难咯出无统计学差异，部分患者可见痰咸，多伴有咽干(63.77%)、咽痒(55.07%)、咽堵(20.29%)、胸闷胸胀(52.17%)、口干(81.16%)等症状。此痰多因肺气被湿浊之邪郁闭或外邪袭肺，不能布津，津液化生痰浊阻滞于上焦，在疾病早期尚可咳出，但随着病情进展，肺气渐损，湿浊渐盛，肺愈虚而痰浊愈胶黏难排，可见痰黏稠难咯，郁而化热则黄白相见或痰黄。

ASS患者喘的特点以活动后出现气短(89.86%)，休息后症状缓解、气不够用、吸气费力、呼吸浅、快、疲劳等虚喘症状为主要表现，但喘促伴随有咽部发紧、咽堵、胸闷、胸胀、胸部发紧甚至胸痛等气机阻滞之征，结合舌苔多腻、脉多弦滑，故ASS喘证为虚实夹杂证，主要病机为痰湿阻滞上焦，闭阻肺气，宣降失司，兼有肺气不足，敛降无力[10]。ASS喘证当首辨虚实。张景岳首创虚实辨证纲领：“欲辨之者，亦惟二证而已，所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也，实喘者，气长而有余，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快；虚喘者，气短而不续，慌张气怯，声低吸短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也”[11]。

3.2 五体痹特点

ASS患者存在发热、肌肉无力、肌肉疼痛、技工手、皮疹、关节疼痛等“五体痹”的相关表现。“五体痹”内传可导致“五脏痹”，内外合邪，相互招感。且五体痹病位分皮毛、肌肤、血脉、筋骨之浅深，外邪分风、寒、湿、燥等差异，故进一步导致ASS病机的复杂性。

本研究中69例患者多伴有技工手、皮疹、关节痛、肌肉疼痛等表现，结合患者咳声不扬、胸闷胸胀、咽部发紧、口干怕热、头颈汗出、苔腻脉弦滑等特点，认为ASS病邪以湿热为主，或因为感受风寒湿邪，日久化热，或因饮食不节，聚湿生痰等所致。湿热之邪客于经脉，营卫不荣，浸淫筋脉，流溢关节，可发为五体痹。

若湿热之邪客于卫表皮毛，导致营卫失和，肌肤失养，可表现为皮疹。肺主皮毛，手太阴肺经与阳明经互为表里，湿邪之邪可循经外发，如发于食指桡侧缘，可见肌肤皲裂不荣，称为“技工手”。邪气渐进，由皮毛深入之肌肉筋脉，湿热浸淫，肌肤不荣，筋脉失养，表现为肌肉痿弱无力或肌肉疼痛，可见抬肩困难，蹲起费力等症状，如《素问·生气通天论篇》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，《类证治裁》指出“痿者，软弱无力，筋弛而不收，为热伤血脉症”。湿热之邪流注关节，气血凝滞不畅，不通则痛，故见关节屈伸不利，疼痛僵硬。邪气进一步入里，由卫分传至气分，湿热之邪犯于肺脏，痹阻肺气，导致肺气宣降失常，发为咳嗽、咳痰，喘憋，呼吸困难，如《素问·痹论篇》曰“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”“肺痹者，烦满喘而呕”。若病久不愈，耗伤正气，湿热之邪扰及营血，湿、热、瘀、燥互结，血分不清，热毒充斥，可见发热、皮疹隐隐，皮色鲜红、皮肤瘙痒、肌肉萎弱无力、关节疼痛加重等[12]。

3.3 全身症候特点

本文经过分析统计发现，ASS患者多有怕热(47.83%)、怕风(36.23%)、头颈汗出(37.68%)、易感冒(7.25%)等营卫不和表现，夹感外邪时可鼻塞、流清涕等表现，说明ASS病情轻浅仅累及肺卫。ASS汗出部位主要是腰以上，尤其是头颈部汗出(37.68%)更为突出，伴随怕热、口干、口苦、口黏、咽干、胸闷、胸胀、舌苔腻、弦滑(数)等，说明湿热之邪累及少阳胆经。少阳胆经循行过胸胁，游弋相火，输布津液。湿热阻滞少阳胆经，相火郁滞，不得下行，熏灼口咽，故咽干咽痛、口苦，相火翻腾，迫津外出，故见烦热、齐颈汗出。少阳胆经津液停滞，聚湿成痰，阻滞气机，故见胸闷、胸中发紧、咽堵、咽部发紧等气机阻滞不通的表现。故ASS湿热之邪主要阻滞于上焦，累及肺及少阳胆经。上焦清阳膹郁，气分郁痹，肺气宣降失司，发为咳痰喘。少阳胆经气机不利，湿热相火博结，故胀、闷、堵等不通的症状多见。而中焦及下焦症候相对少见。

3.4 总结

ASS病位广泛，涉及表里上下、卫气营血。主要病位在肺，在内可累及少阳胆经，在外可累计皮肤、肌肉、血脉、关节等五体，而以上焦受累最多，病久可累及中下二焦。病邪主要为湿热，病性属虚实夹杂，但偏于实证。病机为湿热之邪弥漫上焦，闭阻肺气，郁遏少阳胆经；可内外合邪，侵袭五体，常见内外合痹，内外感召。病情演变大致符合卫气营血及三焦理论的传变规律。初期邪犯肺卫，咳嗽具有类风咳及湿咳的特点，可见外感症状；病情进展，湿热之邪扰及营血，气血两燔导致咳喘加重，皮疹隐隐，肌肉痿弱无力等；内外合痹以上焦肺痹为主，病情深入可达中焦及下焦。总体治以湿热利湿，畅达气机为主，根据侵犯五体病位不同，可配合清营凉血、祛湿通络、养血润燥等治法。本疾病病机复杂，需结合患者临床表现随证加减。