联合区域神经阻滞对单孔胸腔镜肺楔形切除术后疼痛的影响

王之仁，戴天阳，胡智，何开明

（西南医科大学附属医院 胸外科，四川 泸州 646000）

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感反应[1]。胸外科术后疼痛不仅给患者带来极大的痛苦，还可导致呼吸循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，以及肺不张、肺炎、低氧血症、高碳酸血症等并发症，严重影响患者的治疗效果、功能恢复和生活质量[2]。单孔胸腔镜手术与传统开胸手术、多孔胸腔镜手术比较，虽然有创伤更小，恢复更快，更美观的特点，但术后疼痛仍应得到重视[3]。对术后镇痛和管理，由美国麻醉医师协会（ASA）、美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）等联合发布的术后疼痛管理指南[4]推荐将各种区域阻滞技术联合药物干预技术作为替代原有镇痛管理模式，以提高术后镇痛效果。本研究回顾性分析接受肋间神经阻滞联合前锯肌阻滞在单孔胸腔镜患者术后疼痛的相关资料，为临床工作中选择合理有效的镇痛模式提供有效的依据，力求最大限度地降低患者术后的疼痛，加速患者早期活动及功能恢复，提升住院满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料与分组

回顾性分析2018 年3 月—2019 年3 月西南医科大学附属医院胸外科接受单孔胸腔镜手术的394 例患者资料作为研究对象。纳入标准：①接受单孔胸腔镜肺楔形切除术；②接受肋间神经阻滞联合前锯肌阻滞或单纯前锯肌阻滞；③术后病检为良性病灶；④病历资料齐全。排除标准：①单孔胸腔镜中转开胸或增加辅助切口；②既往精神病史、长期饮酒史、长期服用止痛药及其他药物史；③术前合并其他慢性疼痛疾病史；④未使用PCIA 泵。最终纳入的60 例患者中，男性32 例，女性28 例；年龄18 ～74 岁，平均（51.87±15.86）岁。按照接受不同区域阻滞方式分为观察组33例，接受肋间神经阻滞联合前锯肌阻滞；对照组27 例，只接受前锯肌阻滞。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者全身麻醉下行双腔气管插管满意后，采取健侧卧位，常规消毒铺巾，于施术侧腋前线与腋中线4 肋间作切口，长约4 cm，采用30 °胸腔镜，置于切口的背侧端，观察胸腔内情况，随时调整。经操作孔探查并用腔镜型切割缝合器切除病变肺组织（保证切缘与病灶距离＞2 cm），送术中冰冻明确为良性病变，生理盐水冲洗胸腔，嘱麻醉医生鼓肺检查无肺漏气，创面彻底止血，经操作孔安置22# 胸管1 根至胸顶，清点纱布器械无误后逐层缝合切口。

1.2.2 前锯肌阻滞方法所有患者切开皮肤前由麻醉医生作前锯肌阻滞前无菌处理，定位第4、5 肋骨，用高频线阵超声探头辨识背阔肌、前锯肌，采用平面内进针，确认针尖抵达第4 肋骨表面，即前锯肌深面，回抽无血、气后，注射0.5% 罗哌卡因21 ml。

1.2.3 肋间神经阻滞方法观察组患者术毕关胸前，由手术医生在胸腔镜可视下，食指反复按压胸壁第3、4、5 肋间隙确认阻滞点，经对应肋骨上缘由皮肤向壁层胸膜逐层进针，见针尖抵达壁层胸膜，回抽无血，注射0.5% 罗哌卡因，每个肋间注射7 ml，胸膜处见明显皮丘即可（见图1）。对照组未接受肋间神经阻滞。

图1 直视非腔内肋间神经阻滞

1.2.4 术后处理术毕拔管后，入复苏室观察并接患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）泵，配方为舒芬太尼100 µg、地佐辛15 mg、托烷司琼13.44 mg 加0.9% 生理盐水配至200 ml。2 ml/h持续泵入，患者感疼痛难以忍受，严重影响睡眠时，可追加肌内注射曲马多100 mg/ 次或者口服艾司唑仑1 mg/ 次。根据术后复查胸片结果及患者咳嗽未见胸瓶内气泡溢出，予以拔除胸腔闭式引流管。

1.2.5 观察指标根据所有患者护理记录单、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单等病历资料，筛选并记录手术出血量、手术时间，术后4、12、24 和48 h 视觉模拟评分（VAS），术后PCIA 泵按压次数、术后追加用药次数，术后恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘等，PCIA 相关副作用发生率、术后肺不张、肺部感染、胸腔积液等，以及肺部并发症发生率、术后拔除胸管时间、术后动脉SpO2、首次下床活动时间、住院时间。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较用t检验；不同时间点的比较用重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者的性别构成比、年龄、ASA 分级、BMI指数、手术时间、手术出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者术后VAS 评分情况

两组患者术后4、12、24 和48 h 检测VAS 评分，采用重复测量设计的方差分析，结果：①术后不同时间点的VAS 评分有差异（F=101.517，P=0.000）。②两组术后VAS 评分有差异（F=19.950，P=0.000），观察组术后VAS 评分较低，相对镇痛效果较好。③两组的VAS 评分变化趋势有差异（F=16.288，P=0.000），随着术后时间的延长先升高后降低。见表2 和图2。

2.3 两组患者术后疼痛相关指标情况

观察组术后PCIA 泵按压次数、追加用药次数与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组减少。见表3。

表1 两组患者一般资料的比较 （n =60）

表2 两组患者术后VAS 评分的比较 （±s）

表2 两组患者术后VAS 评分的比较 （±s）

组别 n 4 h 12 h 24 h 48 h观察组 33 1.57±0.86 3.17±1.09 2.30±1.06 1.97±0.89对照组 27 1.73±0.74 4.93±1.78 3.20±1.35 2.23±0.86

图2 两组术后VAS 评分变化趋势

2.4 两组患者术后恢复情况

在PCIA 相关副作用方面，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的发生率9.1%（3/33）低于对照组18.5%（5/27）；两组术后肺不张、肺部感染、胸腔积液发生率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），观察组减少；两组比较，观察组术后拔胸管时间更早，术后血气分析氧分压更高，术后首次活动时间更早，术后住院时间更短（P ＜0.05）。见表4。

表3 两组患者术后疼痛相关指标结果 （±s）

表3 两组患者术后疼痛相关指标结果 （±s）

组别 n PCIA 泵按压次数 追加用药次数观察组 33 8.93±1.20 1.60±0.62对照组 27 15.80±2.02 2.20±0.81 t 值 15.979 3.231 P 值 0.000 0.002

表4 两组患者术后恢复情况的比较

3 讨论

目前，可以通过区域阻滞为胸腔镜术后患者提供镇痛的方式有胸段硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、前锯肌阻滞等。一直以来，胸段硬膜外阻滞被认为是胸科手术术后镇痛的金标准[5]，但是气胸、全脊椎麻醉、硬膜外血肿、不可逆的神经系统疾病等并发症严重威胁到患者安全。此外，单一的区域神经阻滞还需要加大局部麻醉药剂量，确保药物扩散至对应神经周围，这就使得局部麻醉药剂中毒的风险增加。

尽管大量研究证实，前锯肌阻滞在胸腔镜手术中的有效性，但前锯肌阻滞的范围是有限的，MAYES[6]和VARGHESE 等[7]通过在尸体上进行前锯肌阻滞的研究认为该技术仅仅阻滞肋间神经外侧皮支和胸长神经，从而达到前外侧胸壁镇痛的效果，同时CHU 等[8]研究证实对胸腔引流管引起的疼痛前锯肌阻滞具有良好的治疗作用。然而胸腔镜术后疼痛原因复杂、涉及范围广，与切口刺激、肋间神经受压、肋骨破环、引流管刺激壁层胸膜有关[9]。肋间神经阻滞的范围包括肋间肌、背阔肌、前锯肌的运动及胸膜、胸壁的感觉，能充分有效地弥补前锯肌阻滞范围不足的缺点。本研究结果显示，观察组术后VAS 评分低于对照组，与联合不同区域神经阻滞在下肢静脉功能不全[10]、股骨故上端骨折[11]手术中应用的研究结果一致。这表明肋间神经阻滞联合前锯肌阻滞同样能够提升单孔胸腔镜术后镇痛效果。宗雨等[12]发现随着术后时间延长，患者疼痛评分逐渐降低。而本研究结果显示，两组术后VAS 评分变化趋势呈单峰状，最高评分出现在术后12 h，同时术后4 和48 h 疼痛评分差异无统计学意义。分析原因可能：①患者主观感受影响疼痛VAS 评分高低[13]，受术中全身麻醉药物影响，术后早期患者处于非清醒状态，故VAS 评分普遍偏低且差异不明显[14]。②保留胸管加重患者术后疼痛感受[15]。本研究中，术后未漏气并复查胸片确定无肺不张、气胸的患者尽早予以拔除胸腔闭式引流管，两组患者平均拔管时间分别为术后（11.88±2.83）和（13.52±3.17）h，拔管后降低VAS 评分。③罗哌卡因半衰期仅有8 h，48 h以后95% 的药物可完整代谢[16]。

胸腔镜术后疼痛限制患者咳嗽排痰，易发生肺部感染、肺不张、胸腔积液等严重并发症。本研究结果显示，与前锯肌阻滞比较，肋间神经联合前锯肌阻滞可显著改善胸腔镜术后患者肺功能，促进术后恢复，缩短住院时间，且不增加相关并发症。有效的术后镇痛将减少患者补救性用药， 其中PCIA 过度依赖可能会引起恶心呕吐、胃肠功能抑制、嗜睡等并发症，严重甚至出现呼吸抑制等阿片类药物并发症[17]，研究结果显示在PCIA 副作用发生情况方面，对照组以5 例高于观察组的3 例，但由于样本量小，差异无统计学意义。

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究是回顾性研究，且样本量少，可能存在选择性偏倚，对本研究结果需大样本、多中心、前瞻性研究进一步验证。其次，本研究对照组仅为前锯肌阻滞，目前无法判断联合阻滞的疗效是来源于肋间神经阻滞主导还是两者的叠加效应，后续研究可增加肋间神经阻滞作为对照组。再者，个体疼痛敏感差异，通过评分表不能完全客观反映疼痛程度，可以通过检测患者血中NPY、IL-6、SP、PGE2等疼痛正相关因子评价疼痛情况。最后，本研究虽然在肋间神经阻滞方式上进行了改进，但未与常规方式作比较，无法说明其优越性，可待后续进一步研究。

综上所述，肋间神经阻滞联合前锯肌阻滞能减轻单孔胸腔镜肺楔形切除术后患者疼痛，肺部并发症发生率更低，同时不增加PICA 相关副作用，有利于患者快速康复，值得临床推广。