超声BI-RADS 3 级乳腺小肿块联合TR 活性检测的应用分析

董小林，王波

（1. 湖北医药学院附属人民医院 健康管理中心，湖北 十堰 442000 ；2. 湖北医药学院附属东风医院 器官移植乳腺外科，湖北 十堰 442001）

乳腺癌的发病率在全球范围内仍呈上升趋势，对女性的健康造成极大的威胁[1]。尽管目前针对乳腺癌的治疗有手术、化疗、放疗、内分泌、靶向治疗等规范化、综合性治疗，但乳腺癌仍是女性因恶性肿瘤死亡的首因。提高乳腺癌治愈率的关键是早期发现，早期治疗。因此，乳腺普查的重要性已被广泛认知，乳腺普查也是女性健康体检的主要内容。由于我国女性的腺体多数为致密型腺体，因此高频彩色多普勒超声（high-frequency color doppler, HCDU）是我国女性乳腺普查的主要影像学检查手段[2]。尤其是乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system,BI-RADS）的制定、发布以来，进一步提高了乳腺超声检查报告的规范性、一致性，被广大的患者及医务工作者认同[3]。

目前针对超声BI-RADS 3 级乳腺肿块（≤2 cm）的处理，目前无统一规范，临床决策较难[3]。如何有效地筛查出超声BI-RADS 3 级乳腺小肿块高危患者，及时明确诊断、早期治疗，是目前急需解决的问题。硫氧还蛋白还原酶（thioredoxin reductase, TR）是细胞中的含硒同型二聚体黄素酶，主要功能是控制多种细胞信号通路中的氧化还原过程，抑制细胞凋亡，促进细胞增殖，与恶性肿瘤的发生、发展、转移及血管生成关系密切。在肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤组织及外周血中高表达[4-5]。目前，已开发出用于恶性肿瘤筛查、疗效监测的TR 活性检测试剂盒用于临床[6]。本文对乳腺普查发现的超声BI-RADS 3 级乳腺肿块患者进行联合TR 活性检测，筛查出部分高危患者进行微创或手术活检，提高术后病理阳性率（乳腺癌的检出率），现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月—2016 年1 月湖北医药学院附属人民医院健康管理中心乳腺超声检查明确BI-RADS 3 级乳腺肿块（≤2 cm），同时TR 活性检测结果异常，并行活检的被检者102 例作为观察组，并随机将确诊BI-RADS 3 级乳腺肿块未行TR 活性检测，仅行活检的被检者110 例作为对照组。患者年龄25 ～76 岁，中位年龄52 岁；绝经前121 例，绝经后91 例；月经初潮年龄≤13 岁107 例，月经初潮年龄＞13 岁105 例；月经周期规律151 例，月经周期不规律61 例。所有体检者均为首次发现乳腺肿块，既往无胸部放疗史，无恶性肿瘤家族史。活检方法为Mammotome 微创活检或手术切除活检，研究经本院医学伦理委员会批准，家属签署知情同意书（No ：GYLL20141004201）。

皖河流域跨70个乡镇，农村经济地位重要，经济发展水平落后。上游山区经济水平很低，中下游丘陵和平原地带有所好转。2010年，流域内总人口220万人，农业人口近80%。人均国内生产总值(GDP)约1万元，农民人均纯收入仅3 000～6 000元。产业结构中农业经济占重要地位，第二产业产值仅占50%左右。与全国经济发展水平相比，2010年全国人均GDP 29 992元，安徽人均GDP 18 104元，安庆市人均GDP 16 066元，差距很大。

1.2 仪器、试剂与检查方法

乳腺超声检查，使用GE LOGIQ S8 超声诊断仪（美国通用电气中国有限公司），选用频率为6 ～15 MHz的高频线阵探头。被检者取仰卧位，暴露双乳，以乳头为中心，放射状、叠瓦状有序扫查各个象限。发现肿块时，从多个方向、角度评估肿块的形态、边界、内部回声、有无钙化、血流等指标，严格按照美国放射学会BI-RADS 分类标准进行分级。TR 活性检测使用凯熙医药武汉股份有限公司100T 检测试剂盒，操作按照试剂盒说明书进行。乳腺微创活检采用美国强生公司Mammotome-scm 23K 型微创旋切系统。

1.3 TR 活性检测结果判读

观察组102 例超声BI-RADS 3 级乳腺肿块患者，术后病理学结果正常7 例，术后病理学结果良性86 例（乳腺腺病6 例、乳腺纤维腺瘤68、导管内乳头状瘤10、导管上皮非典型增生2 例），术后病理学结果阳性9 例（导管内癌2 例，浸润性癌7 例）；对照组110例超声BI-RADS 3 级乳腺肿块患者，术后病理学结果正常7 例，术后病理学结果良性101 例，术后病理学结果阳性2 例（浸润性癌2 例）。两组术后阳性率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组；观察组术后病理学结果良性比例与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

1.4 活检方法

观察组102 例超声BI-RADS 3 级乳腺肿块患者行TR 活性检测，阳性结果13 例（≥10 u/ml），阳性率12.7%。观察组术后病理学阳性结果9 例（导管内癌2 例，浸润性癌7 例），阳性率8.8%，观察组TR 活性检测结果阳性比例与观察组术后病理阳性比例间具有较好的一致性（Kappa 一致性系数=0.594，P=0.000）。见表2。

从常规力学性能实验结果可知，预冷变形使材料的抗拉强度提高了147MPa。但是，107寿命对应疲劳强度却下降4.7%。从而可知，预冷变形在一定条件下对材料的疲劳性能有负面影响，会降低材料的疲劳强度。

1.5 术后病理学结果定义

观察组102 例。绝经前56 例，绝经后46 例；月经初潮年龄≤13 岁50 例，月经初潮年龄＞13 岁52 例；月经周期规律71 例，月经周期不规律31 例；行微创活检32 例，行手术切除活检70 例。对照组110 例。绝经前65 例，绝经后45 例；月经初潮年龄≤13 岁57 例，月经初潮年龄 ＞13 岁53 例；月经周期规律80 例，月经周期不规律30 例；行微创活检36 例，行手术切除活检74 例。两组患者在是否绝经、月经初潮年龄、月经周期规律、不同活检方法方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计数资料以例或例（%）表示，比较用χ2检验或Fisher精确概率法，采用Kappa 检验评价两指标间的关系，P＜0.05 为差异用统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者术后病理学阳性结果为导管内癌、浸润性癌；术后病理学良性结果为乳腺腺病、乳腺纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、导管上皮非典型增生；术后病理学正常结果为普通型导管或小叶上皮增生。

2.2 TR 活性检测结果与病理学结果的比较

对观察组32 例，对照组36 例行微创活检。微创活检术前，再次超声检查明确并行乳腺病灶体表标记定位。常规局部消毒铺巾，用1% 利多卡因行局部浸润麻醉，取皮肤切口3 ～5 m，在超声监测下，置微创旋切刀于乳腺病灶深面反复切割、抽吸，至超声探测下病灶完全切除；对观察组70 例，对照组74 例行手术切除活检，术前再次超声体表定位，指导肿块准确切除，手术后复查乳腺超声检查，明确肿块被完整切除。微创活检及手术切除标本均送常规病理学检查。

表1 两组患者一般资料比较 例

表2 TR 活性检测结果与病理结果的一致性分析 例

2.3 两组患者病理学结果的比较

参照相关文献[7-8]，TR 活性结果≤4 u/ml 为正常，＞4 u/ml 为异常，≥10 u/ml 提示恶性病变可能，由于观察组患者纳入标准为TR 活性结果均＞4 u/ml，故本研究定义为TR 活性结果≥10 u/ml 为阳性结果。

目前，在全球范围内，包括中国，乳腺癌的发病率和病死率居女性恶性肿瘤的首位，对女性的健康造成极大的威胁。而提高乳腺癌治愈率的关键是早期发现、早期治疗。随着人们保健意识的提高及乳腺癌普查的推广，越来越多的女性主动进行健康体检，以筛查、排除乳腺癌。由于我国女性的腺体多数为致密性腺体，进行乳腺癌的筛查主要方式为乳腺超声检查[9]。既往的乳腺超声描述及诊断缺乏统一标准，给临床决策的制定造成混杂影响。目前，广泛推广、使用美国放射学会制定的BI-RADS 分级标准，提高乳腺超声描述及诊断的一致性，为临床决策提供规范和确切的依据。文献报道，超声BI-RADS 3 级乳腺肿块，恶性病变比例＜2%，以良性病变居多[10]。对BI-RADS 3 级肿块直径＞2 cm，多数乳腺疾病诊治中心建议短期观察或进行活检治疗。对BI-RADS 3 级肿块直径≤2 cm，目前临床决策较难[11]，不能及时排查出少数可能为乳腺癌患者，如建议观察，有延误病情及潜在医疗风险可能，如建议进行活检，又难以避免过度治疗的现象[12]。

表3 两组患者病理学结果的比较 例（%）

3 讨论

古铁雷斯(Gutierrez，1990)认为学者们所说的“增强权能”有宏观和微观两个层面的含义。宏观层面上的含义是指增加群体政治权力的过程。微观层面上的含义是指增加个人的控制感或权力。古铁雷斯认为也有学者试图调和这两个层面的含义，他们认为群体增权和个体增权可以相互提升。[2]

湖面湖容缩小，湿地调节气候效用降低，温暖效应减退，洪涝灾害加剧。如1958年沅江和岳阳为例，冬季阮江气温高于岳阳，后两地逐渐气温相近，1983年岳阳最低温高于阮江；再如20世纪90年代出现的特大洪水，都是湿地湖泊萎缩调蓄功能降低的结果。

有研究在乳腺乳腺超声基础上，辅助超声弹性成像及联合乳腺钼靶或乳腺MR 检查，以筛查出乳腺癌患者，但病理阳性率并未显著升高，可能由于上述检查均采用统一、规范BI-RADS 分级标准，对可疑恶性病患者，分级为BI-RADS 4 级而予以剔除。本研究观察组病理阳性率高于对照组，可能由于TR 活性检测的方法及原理与上述检查不同，加之TR 可直接作用于机体的氧化还原、细胞增生、DNA 合成等过程，在各种细胞中广泛表达，尤其在肿瘤及异常增生细胞及组织中的表达比正常高出5 倍及以上，而且能分泌到血浆中被外周血检测发现[13]。因此，通过检测被检者外周血TR 活性，可较敏感地筛查出乳腺增生性病变及乳腺良、恶性病变[14-15]，与本研究观察组和对照组病理学结果良性比例相似的结论相一致。观察组病理阳性病变，以导管内癌为多，浸润性癌的比例也高于对照组，可能与导管内癌和浸润性癌同样属于异常增生组织，外周血TR 活性较普通型增生更高而易于被检出有关。

本研究针对临床决策较难的BI-RADS 3 级乳腺肿块患者，辅助进行TR 活性检测，以期为临床决策提供依据。本研究结果显示，对照组（未行TR 活性检测）患者的病理学结果阳性率与文献报道相仿[16]，但行TR 活性检测的患者（观察组）病理学结果阳性率要高于对照组，并高于文献报道的BI-RADS 3 级乳腺肿块的病理阳性率[17]，且TR 活性检测的结果与病理学检查的结果具有较好的一致性，说明TR 活性检测在超声BI-RADS 3 级乳腺肿块患者中具有一定的临床实践意义。国内外已逐步开展TR 活性检测在乳腺癌领域的研究应用，已初步明确提示乳腺癌风险诊断的阈值，与本研究取TR 活性检测阳性结果≥10 u/ml基本一致[18-19]。本研究结果明确，TR 活性检测在乳腺良、恶性病变的总体检出率高，BI-RADS 3 级乳腺肿块患者乳腺超声联合TR 活性检测可筛查出部分高危患者，提高乳腺恶性病的检出率，可作为乳腺超声等检查的有效补充。由于本研究为单中心、回顾性、小样本研究，尚需进一步研究对该结论予以明确。

综上所述，对超声BI-RADS 3 级乳腺肿块患者，联合进行TR 活性检测，可筛查出部分高危患者，提高乳腺癌的检出率。TR 活性检测可作为超声BIRADS 3 级乳腺肿块的辅助补充检查，值得临床推广、应用。