心电图碎裂QRS波群和血小板分布宽度与冠状动脉慢血流现象的相关性分析

孔倩雯 邹金林 王红娜 方波

随着冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）的开展普及，冠状动脉慢血流现象（coronary slow flow，CSF）检出率逐渐增高，已引起心内科医师的高度关注。CSF的概念最早是由Tambe等[1]于1972年提出，其临床特征为在CAG中并未发现明显的冠状动脉病变，但冠状动脉远端血流灌注出现延迟。约有80%的CSF患者可反复发生胸痛、胸闷症状，有报道指出CSF与急性心肌梗死、恶性心律失常及心源性猝死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生密切相关[2-3]。碎裂 QRS 波群（fragmented QRS，fQRS）是目前心电学研究的焦点之一，其典型的特征为心电图出现QRS波群的三相波（以RSR′型为主）或多相波，有研究显示，fQRS是预测急性心肌梗死发生的独立危险因子之一，且伴有fQRS的患者发生心血管事件的风险显著增高[4]。血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）属于常见的血小板参数之一，是评价血小板体积离散程度的重要指标。相关临床研究表明，PDW是一种新型的炎症反应标志物，且是糖尿病合并冠心病患者经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）后支架内再狭窄的独立预测因素[5]。fQRS、PDW是否可以作为CSF的可靠预测因子则有待进一步研究。本研究探讨fQRS、PDW与CSF的相关性，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年2月至2019年2月本院心内科行CAG并被证实为CSF的患者80例为观察组，男 44 例，女 36 例，年龄 51～74（57.50±9.14）岁。同期按照1∶1配对的原则选择性别、年龄等因素相匹配的CAG结果正常，无CSF的患者80例为对照组，男 39例，女 41例，年龄 50～71（55.65±7.72）岁。排除冠状动脉痉挛或扩张、心脏瓣膜病、心肌病、结缔组织病、自身免疫系统疾病、已行PCI、伴有严重的心、肝、肾等脏器功能不全、急性脑血管疾病、恶性肿瘤、植入心脏起搏器者、预激综合征、不完全性或完全性束支传导阻滞、心电图出现病理性Q波者、电解质紊乱者。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。观察组糖尿病患者比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者其他一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 抽取两组患者空腹静脉血，采用Beckman-Coulter AU5800型全自动生化分析仪（美国贝克曼公司）检测患者生化检查，包括空腹血糖、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血肌酐、血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿酸。采用XN-9000型血细胞分析仪（日本SYSMEX公司）检测患者血细胞计数，包括白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、红细胞压积、PDW。

1.2.2 心电图检查 fQRS的定义标准：均行12导联心电图检查，fQRS其定义标准为[6]：≥2个连续导联的QRS波群出现R′波（三相波），或出现伴有S波、R波的多个切迹或顿挫（多项波），且QRS波群时限＜120 ms。将观察组按照是否合并fQRS为fQRS（+）亚组和 fQRS（-）亚组。参考首都医科大学附属北京安贞医院的一项有关PDW预测急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管不良事件的大样本临床研究[7]，将观察组患者依据PDW水平（正常参考值为9%～17%）分为PDW≥15%亚组和PDW＜15%亚组。记录并比较两组亚组左前降支（left anterior descending，LAD）、左旋支 （left circumflex，LCX）和右冠状动脉（right coronary artery，RCA）的平均矫正血流帧数。

1.2.3 CAG 依据Judkins技术经桡动脉通路实施CAG，操作时采用多体位造影，计帧体位包括：LAD右前斜+头位，LCX右前斜+足位，RCA正位+头位。采用Gibson等[8]推荐的矫正TIMI血流计帧法评价冠状动脉血流速度。CSF定义为：心外膜主要冠状动脉血管无明显狭窄（狭窄程度＜30%），血流帧数＞27帧（采集图像速度：30帧/s[9]）的冠状动脉≥1支。结果均由2名心内科医师共同判读。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本的成组t检验；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；CSF发生的相关因素采用非条件二分类logistic回归方程分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组患者实验室检查指标比较 见表2。

由表2可见，观察组血肌酐、血尿酸、谷草转氨酶、中性粒细胞计数、单核细胞计数、红细胞压积、PDW、fQRS比例均高于对照组，HDL-C低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者空腹血糖、TC、TG、LDL-C、血尿素氮、谷丙转氨酶、白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者实验室检查指标比较

2.2 观察组、对照组及两组亚组患者冠状动脉平均矫正血流帧数的比较 见表3。

表3 观察组、对照组及两组亚组患者冠状动脉平均矫正血流帧数的比较（帧）

由表3可见，观察组LAD、LCX和RCA的平均矫正血流帧数均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。fQRS（+）亚组 LAD、LCX、RCA 的平均矫正血流帧数高于 fQRS（-）亚组（t=2.052、1.543、3.313，均P＜0.05）；PDW≥15%亚组 LAD、LCX、RCA的平均矫正血流帧数高于PDW＜15%亚组，差异均有统计学意义（t=2.496、2.082、1.754，均P＜0.05）。

2.3 CSF发生影响因素logistic回归分析 见表4。

由表4可见，以患者是否发生CSF为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，经过logistic回归方程显示，fQRS、PDW、血尿酸、红细胞压积、HDL-C均为CSF发生的独立预测因素（均P＜0.05），其中HDL-C为保护性因素。

3 讨论

目前关于CSF的发病机制尚未完全明确，但近些年的临床研究均证明了氧自由基增多、血管舒缩因子分泌紊乱、炎症反应、微循环障碍、血管内皮功能障碍等参与了CSF的发生发展[7，10]。随着对本病病理生理及电生理认识的不断深入，近些年临床心电学研究表明，部分CSF患者中存在心电图异常变化，如Tenekecioglu等[11]对CSF患者进行心电图检查时发现Tp-e间期、Tp-e/QT和Tp-e/Q-Tc比值显著增大，显著高于正常对照组，且能显著增加心源性死亡的风险。心电图fQRS是临床医师容易获取的无创性心电指标之一，相关文献认为fQRS的形成机制与心肌缺血、心肌瘢痕等造成的心肌细胞传导延迟及心室除极不均一性有密切相关[12]。有研究表明，fQRS在健康成年人群中检出率约为0.3%～5%，然而在器质性心血管疾病患者中其检出率高达10%～35%，且在评价心功能不全、心脏在同步化治疗效果，预测室性心律失常及心血管不良事件方面具有良好的价值[13-14]。本研究结果中观察组fQRS的检出率明显高于对照组，且fQRS是CSF发生的独立预测因素。主要原因为：CSF患者即使心外膜血管虽然并未有显著狭窄，但已经存在微循环缺血缺氧、冠状动脉血流储备减少的异常情况[10]，患者心肌细胞能量代谢障碍，导致心肌电生理异常改变（如2相平台期延长、静息电位降低、心肌细胞膜去极化速度及幅度均降低、心肌传导性降低等），导致心肌细胞心电活动的不同步性而发生QRS波群向量环异常表现。另有研究表明，fQRS提示了心肌血流灌注异常及微循环障碍[15]。因此，以上可能是CSF患者fQRS检出率较高的主要原因。

表4 CSF发生影响因素logistic回归分析

血小板在血栓性疾病、缺血性心血管疾病的发生、发展中发挥着关键的作用。PDW是血小板常规参数之一，作为急性心肌梗死患者血栓前状态的标志，且是患者预后不良的危险因素之一已引起了心血管领域学者的广泛关注[16]。PDW主要反映血小板体积的离散度，其水平增高则提示了血小板活化程度高、血液内血小板体积悬殊大。相关临床报道认为，与平均血小板体积比较，在评价血小板活性程度方面PDW则能提供更加丰富的信息，优势更为明显[9]。另有研究则认为，PDW则是一种反应炎症反应的指标，PDW增大则机体存在的炎症程度越高[17]。本研究结果显示，观察组PDW高于对照组logistic回归方程显示fQRS是CSF的独立预测因素。可能的原因为：慢性炎症反应、血小板形态与功能异常是CSF发生的重要的病理生理机制。CFS患者炎症反应、血管内皮功能损伤能够激活内源性凝血系统，血小板聚集黏附增加，消耗增多，并刺激骨髓造血组织中的巨核细胞产生更多体积更大的新生血小板，导致血液内血小板体积离散度增大，表现为PDW增高。而新生的体积较大的血小板，活性程度较高，更易脱颗粒而释放血栓球蛋白、5-羟色胺等活性物质[18]，以促进血小板黏附和聚集，形成微血栓和高凝状态，加重心肌微循环障碍，从而诱发CSF。有研究显示，在接受PCI后发生无复流的急性ST段抬高型心肌梗死患者中PDW显著高于正常血流者，且是PCI后无复流的独立预测因素，提示了PDW水平越高则患者心肌再灌注状态和微循环功能越差[19]。

本研究结果显示，观察组fQRS比例、PDW均显著高于对照组，且差异有统计学意义。在比较各支冠状动脉平均矫正血流帧数方面，观察组心外膜的三支冠状动脉平均矫正血流帧数均高于对照组，fQRS（+）亚组LAD、LCX、RCA的平均矫正血流帧数高于fQRS（-）亚组，PDW≥15%亚组 LAD、LCX、、RCA 平均矫正血流帧数高于PDW＜15%亚组，提示高水平PDW、伴有fQRS的患者冠状动脉血流速度较慢，与CSF的发生紧密相关。logistic回归方程显示fQRS、PDW与CSF发生的呈独立正相关，则提示两者均是CSF发生的独立预测因素，因此，临床应当加强心电图fQRS的筛查，并密切监测PDW的变化，以区分发生CSF的高危患者。

综上所述，心电图fQRS、PDW增大可能是CSF发生的独立预测因素，有利于临床早期甄别CSF发生的高危患者。