顺向型房室折返性心动过速伴旁道同侧束支传导阻滞时RR间期缩短1例

林贝贝 叶沈锋 潘小宏 于霞

患者男性，20岁，因“阵发性心动过速5年，突发突止，加重1月”就诊。体检：呼吸12次/min，血压115/76 mmHg，心率70次/min，律齐，未闻及病理性杂音，常规心电图、动态心电图、超声心动图及X线胸片均未见明显异常，考虑阵发性室上性心动过速，为明确诊断及进一步治疗，行食管心脏电心脏生理检查。

采用基础周期750 ms的心房期前刺激，当S1S2联律间期递减至320 ms时，S2R2间期未见跳跃性延长即诱发出心动过速（图1），频率略不等，约160次/min，心动过速时QRS波群后可见逆行P波（P-波），P-波在Ⅰ、aVL倒置，在 V1直立（箭头所示），食管导联P-波领先于V1，食管导联RP-＞90 ms，其中R3、R4QRS波群呈左束支传导阻滞图形，食管导联RP-间期 180 ms，P-R 间期 160 ms，RR 间期 340 ms，左束支传导阻滞消失后，RP-间期固定120 ms，其中P-R6间期 390 ms，R5R6间期 510 ms，R6以后 P-R 间期280 ms，RR间期400 ms，诊断：左侧隐匿性旁道，诱发顺向型房室折返性心动过速，部分伴功能性左束支传导阻滞，提示房室结双径路。

图1 患者的心电图，箭头示P-波

讨论Coumel定律是由法国著名心脏电生理学家Coumel于1973年首次提出，其本质是游离壁旁道参与的顺向型房室折返性心动过速，如发生旁道同侧的功能性束支传导阻滞，折返激动先沿对侧束支顺传，再穿间隔到达旁道同侧心室，折返环路增大，导致逆行激动延迟到达心房，心内电图和体表心电图分别表现出VA间期或RP-间期延长，既当顺向型房室折返性心动过速发生旁道同侧束支传导阻滞时，VA间期或RP-间期较未发生束支传导阻滞时延长35 ms以上[1]，临床上常根据此现象来辅助判断房室旁道的部位，在应用该定律时，原则上应根据VA间期或RP-间期是否延长来判断旁路位置，但由于体表心电图的局限性，在发生顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支传导阻滞时，P-波常被宽大畸形的QRS波群掩盖而无法辨认，因此临床上常用RR间期的变化代替RP-间期的变化来辅助判断旁道位置，多数时候也能得出正确结果，但当房室结传导发生变化时，尤其是合并房室结双径路或多径路时，由于P-R间期可发生明显变化，此时再根据RR间期的变化来判断旁道位置可能会得出与Coumel定律不符甚至相矛盾的现象。

本例心电图中心动过速发作时P-波在Ⅰ、aVL倒置，在V1直立，食管导联P-波领先于V1，可以明确旁道位于左侧，但在发生左束支传导阻滞时RR间期较左束支传导阻滞消失时更短，与Coumel定律相矛盾，仔细观察可以发现在左束支传导阻滞时RP-间期（180 ms）较左束支传导阻滞消失时（120 ms）延长60 ms，符合Coumel定律，但其后的P-R间期明显缩短，使得RR间期反而较左束支传导阻滞消失时更短，考虑在左束支传导阻滞时由于RP-间期较长，激动逆传心房后由快径路顺传心室，而当左束支传导阻滞消失后，RP-间期缩短，激动由左侧旁道提前逆传心房后遇到快径路相对不应期或有效不应期，激动经快径路缓慢顺传或改由慢径路顺传，P-R间期明显延长，延长量大于RP-间期的缩短量，导致RR间期反而较左束支传导阻滞时延长。

根据Coumel定律，顺向型房室折返性心动过速发生旁道同侧束支传导阻滞时RP-间期应该延长，然而，由于房室结的不应期及传导特性，延长的RP-间期可以使其后的P-R间期缩短，通常情况下，P-R间期的缩短程度不如RP-间期的延长明显，因此RR间期一般与RP-间期的变化一致，因此，临床上也常根据RR间期的变化来判断旁道位置，但有时两者可产生一个平衡状态，出现RP-间期延长但RR间期却无明显变化的情况，当合并房室结双径路或多径路时，RP-间期的变化可能导致激动经不同径路顺传，进而出现RP-间期延长而RR间期反而缩短的矛盾性改变[2]。因此，在评价旁道同侧束支传导阻滞对顺向型房室折返性心动过速的影响时，如果仅分析RR间期的变化，容易造成误诊，在P-波清楚时，应尽量分析RP-间期的改变，当在P-波不清楚时，可借助食管导联记录清晰P波来帮助诊断[3]。