超声引导下对晚期直肠癌患者行NKG2D-CAR基因治疗1例

刘 韬 梁伟翔

作者单位：510150 广州市，广州医科大学附属第三医院超声医学科

患者男，51岁，经标准治疗失败的转移性直肠癌患者，因入组“修饰性免疫细胞（NRC-NK）个体化治疗Ⅳ期结直肠癌的临床研究”入院。影像学检查提示：患者肝周腹膜下多发转移灶伴左腹局限性无回声区，拟对患者行NRC-NK 腹腔内回输，评估CAR-NK 细胞的抗肿瘤治疗效果。第一次CAR-NK 细胞回输过程中采用直接腹腔内注射给药，治疗效果欠佳。因此，第二次CAR-NK 细胞回输前，超声介入组对患者情况进行评估后采用“人工液腔”模式进行CAR-NK 细胞回输，即在患者肝内最大的转移灶周边注射生理盐水，制造人工液腔并泵入CAR-NK细胞，最大程度地使CAR-NK 细胞与肿瘤接触，但患者反复咳嗽、咯痰，且有消瘦、精神萎靡等恶病质表现，配合度欠佳，一定程度上影响回输效果。因此改行在超声实时引导下，将每剂CAR-NK 细胞的1/2 经皮直接注射到患者肝脏Ⅳ段中具有高代谢活性的区域，另1/2 CAR-NK 细胞注入腹腔，最大程度地减少患者呼吸运动等人为因素影响，使CAR-NK 细胞直接接触肿瘤细胞，发挥杀伤作用。回输结束后，患者出现可预见性发热，经物理降温后体温恢复正常。在注射2.5×108CAR-NK细胞后的第4 天，再次行超声检查，肝内注入CAR-NK 细胞的转移癌灶大小由66.0 mm×28.5 mm 缩小为46.9 mm×24.0 mm（图1）。最后，对患者肝内注入CAR-NK 细胞的转移性癌灶及未行注射的转移性癌灶分别行超声实时引导下穿刺活检，结果显示注入CAR-NK 细胞的转移性癌灶仅见少量有肠腺癌细胞的坏死组织，而未注射CAR-NK 细胞的转移性癌灶可见完整腺癌组织（图2）。免疫组化分析显示注射CAR-NK细胞的转移性癌灶区域未见NKG2DL MICA/B、Villin及CDX2表达。

讨论：结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病隐匿，Ⅵ期结直肠癌患者5 年生存率仅8.1%［1］，如何更好地治疗晚期结直肠癌患者，提高其生存质量，亟需探索一种新的治疗方式。过继免疫作为一种肿瘤生物疗法，通过将致敏淋巴细胞（具有特异免疫力）或其产物（如转移因子和免疫核糖核酸等）输送给细胞免疫功能低下者，使其获得抗肿瘤免疫力。笔者［2］曾探索过继免疫细胞输注治疗的新方向，以期改善晚期结直肠癌患者的治疗现状。在进行本次临床试验验证NKG2D-CAR基因修饰的NK 细胞过继治疗的安全性和可行性的过程中，考虑患者基础情况较差，配合度欠佳，故引入超声实时引导的方式直接进行瘤内注射，能有效避开血管、神经等重要组织，在保障回输安全性的同时，使CAR-NK 细胞直接与肿瘤细胞接触，最大程度地激发该患者体内抗肿瘤作用，提高CAR-NK 细胞的使用效率。此外，部分肿瘤患者在接受免疫治疗后会出现“超进展”现象，应用超声实时监测CAR-NK 细胞的回输过程，可以根据病情变化及时调整回输速率，以少量、多次的方式有效控制免疫反应程度，避免发生不良反应。在CAR-NK 细胞回输完成后，可以应用超声测量回输部位大小、评估回输部位血供变化情况，并选取有效组织进行穿刺活检，与未进行回输的部位进行对比分析，评估CAR-NK 细胞的抗肿瘤效果。由此可见，超声介入技术在改善CAR-NK 细胞的回输方式、监测CAR-NK 细胞回输过程、评估CAR-NK 细胞回输效果中均有重要作用。

图1 超声实时引导下NKG2D-CAR 基因修饰的NK 细胞瘤内局部注射前后肝内最大转移灶的大小变化

图2 转移癌灶穿刺活检病理图（HE染色，×40）