芒硝冷疗对全膝关节置换术后患肢肿痛的效果观察

潘 玮，黄惠榕*，刘秦宇，雷淑珍

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2.福建中医药大学护理学院，福建 福州350122）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变和滑膜炎症为特征的慢性关节疾病［1］。 中国健康与养老追踪调查数据库显示，我国膝关节炎的患病率为8.1%，是目前全球最常见的成人骨关节疾病［2］。 全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA） 是治疗晚期KOA 最常采用且应用最广泛的手术方式，可纠正关节畸形，改善膝关节功能，减轻患者疼痛［3］。 术后关节疼痛、下肢肿胀是TKA 最常见的并发症之一，严重影响术后关节功能的恢复和手术效果，导致肢体僵硬等后果。 减轻术后患肢肿痛，是KOA 术后康复的关键。目前芒硝外敷对改善TKA 术后的肿痛效果明显，但文献质量较低，存在与皮肤贴合度不够导致影响疗效的问题［4］。 冷疗能够减轻炎症反应，可促进毛细血管收缩，减轻组织肿痛。 本研究采用芒硝冷疗的方法对TKA 术后患者进行干预，观察其对肢体肿痛的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 KOA 诊断标准参照中华医学会骨科学分会2018 年制定的《骨关节炎诊疗指南》［5］。

1.2 纳入标准 ①符合膝骨性关节炎诊断标准，同时因保守治疗无效而接受初次、单侧TKA 的患者；②年龄50～80 岁，胸片、心电图、血常规、尿常规、肝功能和肾功能等放射及实验室检验结果无明显异常；③愿意接受试验，签署治疗知情同意书者。

1.3 排除标准 ①对冷冻治疗及芒硝过敏者；②合并有严重心脑血管病、肝肾功能不全或肿瘤患者；③术前检查发现具有影响下肢周围径高危因素的患者如长期服用抗凝药物、肾功能不全、充血性心衰、高凝状态、下肢静脉曲张等合并症者；④精神疾患者以及有酒精、药物等乱用成瘾者；⑤有神经肌肉缺陷疾病者，如反射性交感神经营养不良综合征；⑥术后生命体征不稳或术中及术后出血量＞1 000 mL 者。

1.4 一般资料 选取2018 年7 月—2019 年6 月在福建中医药大学附属人民医院骨伤一科行TKA术后患者80 例。 根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40 例。 对照组男22 例，女18 例，平均年龄（61.8±9.02）岁，病程（11±3.02）月。 观察组男19 例，女21 例，平均年龄（64.2±7.14）岁，病程（10±9.85）月。 2 组性别、年龄和病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 术后常规护理 2 组患者术后返回病房即给予抬高患肢10～15 cm，麻醉恢复后开始行患肢主动或被动的足趾屈伸及踝关节背伸跖屈功能锻炼。 密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动和足踝背伸等情况，一旦出现异常及时处理。 保持切口敷料清洁干燥，发现污染及时更换。保持引流管在位通畅并妥善固定，防止扭曲、折叠和堵塞，每2 小时挤压引流管一次，每班观察引流液的色、质、量并做好记录，引流量＞300 mL ／24 h 或100 mL ／ h，引流液有温热感应考虑活动性出血，应立即报告医生并协助处理。 术后1～2 d 切口引流液＜50 mL 即可拔除引流管，并加强直腿抬高锻炼及股四头肌收缩功能锻炼。 术后第二天，指导患者压腿练习：患者可坐起练习按压膝关节。 将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持3～5 min，以患者可以忍受疼痛的程度为止，每日8～10组，每组15～30 min。 术后第三天，撤除麻醉镇痛泵，加强主动与被动膝关节屈伸功能锻炼，坐床上行进行屈膝及伸膝功能锻炼；坐于床边，双足下垂，进行屈膝及伸膝功能锻炼。 肌肉锻炼功能恢复好的患者，可在医护人员指导下，助行器保护下床站立训练。 术后第四天，体力允许下可适当行走锻炼，继续加强肌肉及关节锻炼。 按医嘱正确及时使用抗生素，防止手术切口感染。 2 组均于手术后6 h进行冷疗，同时冷疗期间加强巡视，严密观察患肢末梢感觉、运动、皮温及血运情况，注意有无冷过敏现象，做好术后一般护理。

2.1.2 对照组 以普通清水冰袋（质量500 g）于术后第1 天开始环抱式敷于患肢膝关节处，每日4 次，每次冰敷30 min 后，取下冰袋休息45 min，再行冰敷30 min，连续干预7 d。

2.1.3 观察组 患者于术前1 天在上肢前臂内侧外敷芒硝，进行皮肤敏感试验，判断有无过敏现象。取芒硝500 g，碾碎成细沫状，均匀装入自制35 cm×30 cm×2 cm 且内分成条状数小格的医用无水纺布袋中，提前放入冰箱冷冻层12 h。 术后第1 天开始环抱式敷于患肢膝关节处，每日4 次，每次冰敷30 min 后，休息45 min，再行冰敷30 min，连续干预7 d。

2.2 观察指标 比较2 组术前1 d、术后第1 天（干预前）及术后第3、5、7 天干预后在患肢髌骨上10 cm处、髌骨中点及髌骨下10 cm 处三处周围径；用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），比较2组术后第1、3、5、7 天干预前后膝关节疼痛评分；使用BD-Ⅱ-604 型数字皮温计（北京青鸟天桥仪器设备有限责任公司）比较2 组术后第1、3、5、7 天患肢髌骨上10 cm 处皮温指标的变化。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 对数据进行统计分析。 计量资料以（±s）表示，符合正态分布组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2 组干预前后周围径比较 见表1。

表1 2 组干预前后周围径比较（±s）cm

表1 2 组干预前后周围径比较（±s）cm

注：与术后第1 天比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.01。

组别对照组观察组n 40 40周围径测量位置髌骨上10 cm髌骨中点髌骨下10 cm髌骨上10 cm髌骨中点髌骨下10 cm术前1 天47.43±5.92 43.46±4.85 41.26±4.85 47.93±4.98 43.88±4.98 41.64±4.82术后第1 天49.58±5.88 45.46±4.80 42.96±4.66 49.22±3.68 45.18±4.28 41.84±4.64术后第3 天48.43±5.82 45.46±4.78 41.98±3.66 48.06±3.081）44.88±4.181）2）40.94±4.141）2）术后第5 天47.52±5.14 44.98±4.68 41.42±3.48 46.62±3.021）2）43.68±4.181）2）40.64±4.121）2）术后第7 天47.11±4.92 44.02±4.25 41.17±3.85 46.06±4.881）2）43.01±4.781）2）40.03±4.421）2）

3.2 2 组干预前后膝关节VAS 评分比较 见表2。

表2 2 组干预前后膝关节VAS 评分比较（±s） 分

表2 2 组干预前后膝关节VAS 评分比较（±s） 分

注：与术后第1 天比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组观察组n 40 40术后第1 天6.5±0.35 6.5±0.25术后第3 天6.11±0.33 5.88±0.28术后第5 天5.51±0.29 3.98±0.281）2）术后第7 天4.45±0.31 2.12±0.291）2）

3.3 2 组干预前后髌骨上缘10 cm 皮温比较 见表3。

表3 2 组干预前后髌骨上缘10 cm 皮温比较（±s） ℃

表3 2 组干预前后髌骨上缘10 cm 皮温比较（±s） ℃

注：与术后第1 天比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组观察组n 40 40术后第1 天33.18±1.45 32.38±1.60术后第3 天33.11±1.35 32.08±1.43术后第5 天32.87±1.43 31.26±1.21术后第7 天32.67±1.47 30.06±1.011）2）

4 讨 论

中医认为TKA 术后主要病机为损伤导致的气滞血瘀、水瘀互结。 手术治疗过程中，不可避免的创伤会进一步损伤经络，导致血溢出脉外，原先的瘀积不散，新的瘀血进一步聚集，从而加重肢体肿胀［8］。 形伤气，气伤肿，瘀血阻滞，不通则痛，故随着膝关节肿胀出现的同时往往伴随患肢的疼痛，进而活动受限［9］。 血以凉为润，凉血解毒则可进一步收摄一身之气，再加上血为气之母，“瘀血去则新血生”，故破血行血则瘀去新生［9］。

冰袋冰敷，可减少人体外周的血流量，减少局部渗出，收缩创伤破损的小血管，减慢神经传导速度的同时降低组织温度及细胞代谢，减少软组织肿胀，达到止血、镇痛、消肿的作用［10］。 但实践表明，冷冻后的冰袋常常出现冰块硬度较大冻伤皮肤，冰冻时间不持久等问题，甚者过度冰敷加重下肢深静脉血栓的发生。 芒硝是含有硫酸钠的天然矿物经精制而成的结晶体，为灰白色颗粒状，性寒，味辛苦，无毒，外用具有清热解毒、活血化瘀及消肿止痛等功效［11］。 芒硝消肿效果显著，颗粒状芒硝在与皮肤接触凉爽舒适，其主要成分为含水硫酸钠，其在外敷时，以硫酸根离子形式形成的高渗状态，具有良好的吸潮性和吸热量性，可促进组织水分渗出体外，进而减轻软组织水肿［12-13］。 此外，芒硝在进行外敷时可加快淋巴循环，增强网状内皮细胞吞噬功能的同时减少局部白细胞的浸润，进而减轻炎性反应达到止痛目的［14］。

本研究结果显示，观察组干预后第5、7 天VAS评分和髌骨上10 cm、髌骨中点、髌骨下10 cm 周围径较对照组明显改善（P＜0.05），干预后第7 天髌骨上缘10 cm 的皮温明显降低（P＜0.05）。提示用自制芒硝袋进行冰冻之后再行冷疗，以冷疗结合芒硝外敷代替冰袋冰敷，可增强中药芒硝消肿、止痛的效果。 实践表明，经过无纺布包装的颗粒状芒硝在冰箱冷冻层经过12 h 冷冻后，除了低温外其药体形态并无变化，同时在复温过程中亦无水珠析出，既保持芒硝原有的药性又避免了冰袋使用过程中易析出水的弊端。 冷冻后的低温状态使得芒硝不易脱水，药物作用时间延长；而芒硝由于自身吸湿蓄冷的作用又使得低温持续时间延长，两者互补，起到冷疗作用的同时亦延长了芒硝药物作用时长。 芒硝为颗粒状，相较于普通冰袋而言其外敷时更易贴合体表，袋体能与皮肤充分接触，提高患者舒适度，有效发挥了芒硝的散结消肿的功效。 作为一种中药，芒硝价格亲民，操作简单，具有较好的消肿止痛功效，适合临床推广。