改良气道管理方案在气管切开患者气道湿化中的应用

黄 维 ，林 波 ，陈明军 ，李绍华 ，唐 瑭 ，洪婷婷

（1．皖西卫生职业学院附属医院，安徽 六安 237008；2．皖西卫生职业学院，安徽 六安 237008）

气管切开是解除患者呼吸道梗阻，保障其有效通气的重要措施之一，但气管切开后因气道直接向外界开放，正常的气道防御功能被破坏，易出现痰液干燥、结痂，而引起肺部感染［1］。有效的气道湿化能维持气管切开后正常的气道功能，改善呼吸、稀释痰液、降低肺部感染等功能,进而提升气道管理水平［2］。目前临床针对非机械通气患者气管切开后气道湿化的方式尚无统一标准，研究显示若湿化方式选择不当可造成气道黏膜损伤，痰痂形成而阻塞气道，甚至引起肺部感染［3］。另外，气道湿化过程中因患者病情危重并伴有意识障碍、躁动不安等，易发生非计划性拔管的危险，临床上常采取肢体约束的方式预防患者拔管［4］。但传统的肢体约束带仅固定患者的手腕及手臂，手指仍可自由活动，从而存在非计划性拔管的危险，而且患者躁动时可造成约束部位皮肤发红,甚至引起血液回流障碍，肢体肿胀［5］等。本研究采用改良气道管理方案，其在预防气道湿化并发症及肢体约束并发症等方面取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月—2019年4月收治于皖西卫生职业学院附属医院重症医学科（ICU）行气管切开患者90例作为研究对象。纳入标准:①入住ICU前未合并呼吸道感染；②持续脱机带管输氧湿化时间＞7 d，且无约束相关禁忌证；③患者及家属知情同意，愿意参加本研究。排除标准：①气道黏膜损伤；②约束部位皮肤已有压痕或肿胀；③有精神障碍者。采用随机数字表法将研究对象随机分为观察组（n=45)和对照组(n=45)。观察组:男28例,女 17例；年龄 26～74岁，平均年龄(53.62±7.22)岁；多发伤20例，脑卒中14例，多器官功能衰竭4例，重症胰腺炎3例，其他4例；急性生理和慢性健康状况评分为（23.13±5.50）分。 对照组:男 30 例,女15 例；年龄 24～76 岁，平均年龄(55.40±7.83)岁；多发伤18例，脑卒中12例，重症胰腺炎5例，多器官功能衰竭5例，其他5例；急性生理和慢性健康状况评分为（22.95±5.90）分。两组患者脱机带管输氧湿化第1天痰培养细菌检验结果均为阴性。两组患者性别、年龄、疾病诊断及脱机带管输氧湿化第1天痰培养细菌学检验结果等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过（2018伦审第2号）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规气道管理及约束方式，即采用持续微量泵泵入湿化液进行气道湿化，气道湿化初始氧流量设置为3 L/min，湿化液泵速设置为6 mL/h。每小时观察患者的痰液黏稠度并听诊呼吸音。两组患者湿化液均选择0.45%氯化钠溶液。另外，对照组使用常规约束带约束患者上肢，即将其手腕固定于床栏，每30 min观察约束部位有无发生皮肤压痕及肢体肿胀，并根据患者的实际情况调整约束带的松紧度及约束位置。

1.2.2 观察组 采用改良气道管理方案。主要采用新型多功能人工气道输氧湿化管（ZL201721043 064.5）及新型多功能防拔管约束手套（ZL2018212987 36.1）2个工具对患者实施护理（扫描文末二维码了解新型多功能人工气道输氧湿化管及新型多功能防拔管约束手套的更多信息）。

1.2.2.1 新型多功能人工气道输氧湿化管 采用新型多功能人工气道输氧湿化管对患者进行气道湿化。该湿化管利用伯努利工作原理，即氧气经高速流动的输氧管将湿化液经湿化管雾化微孔引出，湿化液受到气流冲击后形成汽态，湿化气道及双肺。新型多功能人工气道输氧湿化管包括3个部分，分别为：输氧管、湿化管、“P”字型固定器，全长150 cm。输氧管、湿化管为同一管路，统称“输氧湿化管”，管路末端外径约2.5 mm。“P”字型固定器设置在距“输氧湿化管”末端约6 cm处。新型多功能人工气道输氧湿化管具体操作过程：连接氧源，调节氧流量为3L/min；设置湿化泵初始泵速为6mL/h，湿化泵速值以（氧流量×2）mL/h作为参考值，根据患者的实际痰液黏稠度调整泵速；将“输氧湿化管”末端置入气切导管内，然后通过“P”字型固定器将其固定于气切导管开口处，开始气道湿化。

1.2.2.2 新型多功能防拔管约束手套 采用新型多功能防拔管约束手套对患者行上肢约束。该约束手套的材料为柔软且透气性好的棉布材料。其组成包括3个部分，分别为：手掌部、腕部和约束带区。其中，手掌部指间形成蹼，固定于球袋上；手掌部内面为掌心弹力球袋，内装有球体海绵或弹力球。腕部内置双层棉布，外置魔术贴，用于调节约束带的松紧度。约束带区设有腕带，利用腕带将腕部固定于床栏。在使用手套过程中，避免患者出现负性心理体验，如烦躁、屈辱等。

1.3 评价指标

1.3.1 气道湿化并发症的评价指标 ①痰痂形成情况。记录吸痰后肉眼可见吸痰管内外壁颗粒状或块状干结痰痂患者例数。②气道黏膜损伤情况。记录肉眼可见痰液带血或血痰患者例数［6］。③肺部感染情况。肺部感染指标［7］：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；外周血白细计数≥10×109/L，伴或不伴细胞核左移；影像学检查提示新发肺部感染病灶。以上指标符合任何一项即诊断为肺部感染。

1.3.2 肢体约束并发症的评价指标 ①皮肤压痕情况。记录约束部位皮肤受压出现红色斑块，压之不变白或出现皮肤破溃等例数。②肢体肿胀情况。记录约束肢体较正常肢体皮肤肿胀例数，临床表现为：皮纹消失或皮温消失，张力性水泡。

1.3.3 综合评价指标 ①肢体约束时间。约束时间=约束解除时间-约束开始时间。若同时约束多个部位不重复记录，使用多次约束时，累计记录约束时间［8］。②ICU住院时间。ICU住院时间=ICU转出或出院时间-ICU入院时间。若患者重新入住ICU，累计记录ICU住院时间。③气切套管使用持续时间。气切套管使用持续时间=气切套管成功封管时间-气切套管建立时间。④气切套管拔管成功率。记录按照拔管指征成功拔除气切套管患者例数占该组患者总数的百分比。气切套管拔管指征：自主呼吸稳定；体温正常或接近正常，痰液明显减少、稀薄2 d以上；吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢复且有力；呼吸平稳，SpO295%～100%；胸片显示无肺部感染或肺部感染情况明显改善［9］。以上指征全部符合，即予以拔除气切套管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计数据分析，计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道湿化并发症发生情况比较 见表1。

2.2 两组患者约束并发症发生情况比较 见表2。

2.3 两组患者约束时间、ICU住院时间及气切套管使用持续时间比较 见表3。

表1 两组患者气道湿化并发症发生情况比较 ［n（%）］

表2 两组患者约束并发症发生情况比较 ［n（%）］

表3 两组患者约束时间、ICU住院时间及气切套管使用持续时间比较 （d，）

表3 两组患者约束时间、ICU住院时间及气切套管使用持续时间比较 （d，）

组别 例数观察组 45 8.00±2.33 10.73±2.56 15.00±4.55对照组 45 13.04±3.64 16.04±2.98 28.00±5.10 t值 7.820 9.070 12.760 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001约束时间 ICU住院时间 气切套管使用持续时间

2.4 两组患者气切套管拔管成功率比较 观察组成功拔管41例(91.11%)，未成功拔管4例(8.89%)；对照组成功拔管37例(82.22%)，未成功拔管8例(17.78%)。两组患者拔管成功率比较，差异无统计学意义(χ2=2.25，P＞0.05)。

3 讨论

3.1 应用新型多功能人工气道输氧湿化管有利于降低气道湿化并发症发生率 国内外学者针对气管切开患者如何提高输氧加温湿化效果、降低肺部感染、缩短气管切开持续时间及减少气道管理并发症等方面做了各种探索［1,6,10］。本研究采用自制新型多功能人工气道输氧湿化管进行气道湿化，由表1显示，观察组气道湿化并发症发生率低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。 此结果与刘英等［11］研究结果保持一致。分析原因可能为：①该湿化管产生汽态湿化液，均匀、充分地湿化气道及双肺，利于痰液的咳出；②输氧、湿化为同一管路，减少占用气切导管内径，利于吸痰，且吸氧过程中，“输氧湿化管”可持续供氧，避免低氧血症；③“P”字型固定器固定于患者的气切导管开口处，同时其末端置入气切导管内约6 cm，避免滑脱造成污染。另外，有研究显示，常规持续微量泵泵入湿化液行气道湿化，容易造成气道壁细菌移位，增加肺部感染发生率［12］。

3.2 应用新型多功能防拔管约束手套有利于降低约束并发症发生率 有研究证明，实施人性化约束能有效减少约束并发症［13］。本研究采用自制新型多功能防拔管约束手套，由表2显示，观察组约束并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。分析原因可能为：①该防约束手套的手掌部指间形成蹼，手指可自由弯曲、外伸、握持，且外伸时弹力棉会随四指外展，利于监测指氧饱和度，且给手指提供最大程度的活动空间。②掌心弹力球袋内装有球体海绵或弹力球，可根据患者上肢肌力分级选择，如上肢肌力为2～3级，可选择球体海绵，上肢肌力为4～5级，可选择弹力球，该部分设计优点为：增加患者握持安全感，预防抓握其他物品，锻炼手部肌肉，改善肢体末梢循环。③约束手套的掌套、腕套设有魔术贴，方便调节松紧度，利于保护约束部位皮肤。

3.3 应用改良气道管理方案有利于缩短肢体约束时间，ICU住院时间，气切套管使用持续时间 有研究显示，对气管切开患者进行综合护理干预不仅能缩短患者康复时间，还能提高其生活质量［14］。本研究采用改良气道管理方案对患者进行综合管理，由表3显示，肢体约束时间、ICU住院时间、气切套管使用持续时间，观察组明显低于对照组，比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。分析原因可能为：①部分配合患者使用防拔管约束手套时，无需将固定带系于床栏，其不仅可以进行上肢功能锻炼，而且手指可以自由活动，满足其个体需求，减少发生负性心理情绪，利于疾病恢复，进而减少约束时间及ICU住院时间。②持续有效的气道湿化，明显减少肺部感染等并发症，可缩短气切套管使用持续时间。另外，由结果2.4显示，观察组成功拔管41例，未成功拔管4例。4例患者中，因病情恶化3例、主动放弃继续治疗1例。对照组成功拔管37例，未成功拔管8例。8例患者中，因病情恶化6例、主动放弃继续治疗2例。两组患者拔管成功率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，分析原因可能为：两组患者成功拔管不仅受气道护理过程及痰液湿化情况的影响，还受其他因素影响，如患者气道切口情况、营养状态、口腔基础情况等。

4 小结

改良气道管理方案能有效减少气道湿化并发症及肢体约束并发症，具有临床实用性。本研究的局限性为：①输氧湿化过程中未加温，后续需完善温化效果；②部分患者湿化过程中出现体温升高的情况，需补充气道失水量，但目前对初始湿化液泵入速度与输氧流量比值尚无统一。建议后续可从优化气道管理装置、提高气切套管拔管成功率及增加患者舒适度等角度作进一步研究。