急诊危重症患者护理风险预警指标的构建

乔安花，欧 异，彭 飞

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

随着社会整体医疗水平的提高，患者对护理服务质量也有了更高要求。急诊科作为医院较特殊的科室，往往是接收危重症患者最多的地方。且急诊科工作具有高应激、高负荷、高强度、高风险等特点［1-2］。由于急诊护理工作性质特殊，在抢救和护理危重症患者的过程中存在较多护理风险［3］。护理风险的存在不仅对患者构成威胁，降低了护理质量，也会给医院带来许多不利影响。频繁发生的医疗纠纷也将在一定程度上影响正常的医疗秩序及社会稳定，严重损害医患双方的权益。针对急诊患者的分级管理，国外研究者开发的早期预警评分（early warning score，EWS）已得到广泛应用，旨在早期控制患者病情、防止不良事件发生［4］。我国目前尚缺乏完整的危重症患者预警评分系统。本研究拟通过文献回顾、专家小组讨论和专家咨询等方法，构建适合我国国情的急诊危重症患者护理风险预警指标，进而减少护理风险事件的发生，提高患者抢救成功率，减少医患纠纷，为进一步建立相应的急救护理模式提供参考。

1 研究方法

1.1 文献分析 在 PubMed、Cochrane Library、Ovid、Web of Science、Clinical Key for Nursing、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普全文数据库等中英文数据库中检索发表于2010—2017年的文献。中文检索词为“急诊、危重症患者、护理风险、德尔菲法”；英文检索词为 “Nursing risk”AND “Emergency”AND“Early warning”AND“Delphi method”。 共检索到文献 741 篇，排除内容不相关或重复文献后，初检出国内外相关文献356篇，最终得到符合主题要求的文献69篇，包括中文文献58篇、英文文献11篇。中文文献中，34.5%（20/58）属于急诊护理风险因素分析，25.9%（15/58）属于急诊危重症患者的护理风险因素分析，13.8%（8/58）涉及危重症患者的护理风险因素，25.9%（15/58）采用了德尔菲法进行研究。

1.2 初步拟定急诊危重症患者护理风险预警指标通过对国内外相关文献进行回顾总结，初步拟定适合我国国情的急诊危重症患者护理风险预警指标，包括3个一级指标、7个二级指标和40个三级指标。

1.3 运用德尔菲法修订各级指标

1.3.1 成立专家讨论小组 本小组由6名成员组成，包括护理部主任1名、急诊护士长3名、急诊资深护士2名。小组成员的主要任务是对初步拟定的急诊危重症患者护理风险预警指标进行讨论分析、确定函询专家、编制函询问卷、整理函询专家意见及讨论反馈意见。

1.3.2 遴选函询专家 根据德尔菲法的专家选择要求［5］,确定函询专家的纳入标准为：①熟悉急诊工作或从事急诊相关工作10年以上的护理或医疗专家；②具有中级及以上职称、本科及以上学历；③擅长的专业领域具有专业代表性，包括临床护理、护理管理、急救医疗等；④能积极配合问卷咨询工作并及时给予反馈意见。本研究共选取上海市4所三级医院的相关领域专家15名，包括急诊临床工作人员3名（20.0%），护理管理者11名（73.3%），急救医疗专家1名（6.7%）。

1.3.3 形成专家函询问卷 在文献分析和专家小组讨论的基础上形成由5部分组成的第1轮专家函询问卷。第1部分主要向专家简单介绍研究目的及意义。第2部分为急诊危重症患者风险预警指标体系结构表。第3部分为各级指标重要性专家函询表。根据各项指标的重要程度，采用Likert 5级评分法分别对51项指标赋分，“很重要”计5分、“重要”计4分、“一般重要”计3分、“不重要”计2分、“很不重要”计1分。由专家对每个指标条目进行评分，并对各级指标提出修改意见。第4部分为专家判断依据及熟悉程度调查表。判断依据分为“实践经验、理论知识、参考文献、个人直觉”4个方面，熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”5个等级，用大、中、小3个等级来表示专家判断指标问题受影响的程度。第5部分主要为专家基本情况调查表。在汇总第1轮专家函询意见的基础上，专家小组讨论调整指标内容后形成第2轮函询问卷。

1.4 资料收集方法 研究者于2017年8月—2018年1月，通过电子邮件的方式分别进行2轮专家函询，第2轮函询问卷回收后，再次组织专家组讨论分析，最终确立急诊危重症患者护理风险预警指标。

1.5 统计学方法 采用Excel 2010及SPSS 19.0软件完成数据录入及统计分析。描述性资料采用频数、构成比表示，德尔菲法结果的权威性和可靠性主要通过专家积极系数、权威程度、专家意见集中程度以及专家协调程度来体现［6］。其中，专家的积极程度代表专家对所选课题有兴趣、有时间，愿意参加函询全过程［7］，以咨询问卷的有效回收率表示；专家的权威程度以权威系数表示［8］；专家意见的协调程度以专家协调系数表示，专家意见的统一性以各级指标重要性赋值均数与满分的比值表示。

2 结果

2.1 函询专家基本情况与积极系数 15名函询专家的平均年龄为（40.5±7.6）岁；副高及以上职称者5名，占33.3%；硕士及以上学历者6名，占40.0%；所选专家在急诊领域的工作年限均＞10年。2轮咨询专家一般情况见表1。本研究中第1轮专家函询共发放问卷15份，回收有效问卷14份，有效回收率为93%。第2轮发放问卷15份，回收有效问卷15份，有效回收率为100%，从2轮问卷的有效回收率来看，专家的积极系数较高。

表1 函询专家一般情况 （n=15）

2.2 专家意见的权威程度 专家权威程度以专家权威系数（Cr）表示，由专家判断依据（Ca）与专家对咨询内容的熟悉程度（Cs）两个因素决定，计算公式为Cr=（Ca+Cs）/2。 一般，权威系数≥0.70 代表可信度高［9］。 专家判断依据（Ca）的赋值方法见表2。专家对咨询内容的熟悉程度（Cs）赋值：很熟悉=1.0，熟悉=0.8，一般熟悉=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2。2轮专家咨询的Ca分别为0.84和0.86，Cs分别为0.87和0.89，专家权威系数分别为0.855和0.875，均＞0.70。可见此次研究中专家的权威程度较高。

表2 专家判断依据赋值表

2.3 专家意见集中程度及协调程度 ①专家意见的集中程度：以各指标平均得分与满分的比值表示［10］。指标设置中“重要性”满分为5分，对应指标的均数越大（＞3.50），表示该指标越重要；对应指标与满分的比值越大，则说明为该项指标评满分的专家越多。本研究课题共设3级指标，进行了2轮专家咨询。第1轮专家咨询问卷包含一级指标条目3项、二级指标条目7项、三级指标条目40项，各指标条目的均值范围为3.64～4.94，均＞3.50。第2轮专家咨询问卷包含一级指标条目3个、二级指标条目8个、三级指标条目41个，各指标条目的均值范围为4.00～4.86。可见，2轮咨询各指标条目均值均大于3.50，提示专家意见集中程度较好。②专家意见协调程度：采用变异系数 （coefficient of variation，CV）与协调系数反映专家对各指标条目评分意见的协调程度，其值越小表示专家对该条目的分歧越小［11］。一般要求各项指标变异系数小于0.25。协调系数用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，其取值范围0～1，波动范围一般在0.3～0.5。协调系数越大，且经检验后具有显著性，说明专家意见协调程度越好、一致性越高，表示专家评估结果可靠、准确。本研究2轮咨询的专家协调程度均较高，见表3。

表3 2轮专家咨询各级指标的专家协调系数

2.4 急诊危重症患者护理风险预警指标的构建

2.4.1 各级指标的修订 2轮专家函询过程中，未有专家对一级指标提出修改意见。有专家指出，一级指标“C急诊特有护理风险”中应增设环境方面的二级指标。经研究小组讨论，采纳该项建议，增设二级指标“C-3环境方面”。在三级指标中，专家指出：①将“A-1-1护士应急能力差，专业技能不过硬”中的应急能力和专业技能分别呈现；②建议删除“A-1-12护理人员与转运工作人员沟通不到位”及“A-2-9医疗环境导致患者数量增加”；③由于“A-2-8规章制度不健全或执行不严”条目与A-2-3条目内容有重复，应予以修改；④“A-2-10工作标准不健全、流程不合理”应分成2个指标，与原A-2-4及A-2-5进行整合；⑤“C-1-2因排班不合理造成医护人员上班疲劳”建议将“排班不合理”修改为“编制不足”。经课题组讨论，充分考虑专家意见，针对以上指标进行修改。①将A-1-1分为“A-1-1护士应急能力差”和 “A-1-2护士专业技能不足”2项；②删除A-1-12及A-2-9；③删除原A-2-8相关内容合并至“A-2-3规章制度不健全或执行不严”；④将A-2-10修改为“A-2-4工作标准不健全”和“A-2-5工作流程不合理”2项；⑤将C-1-2修改为“C-1-2因编制不足造成医护人员上班疲劳”。

2.4.2 形成急诊危重症患者护理风险预警三级指标最终确立的急诊危重症患者护理风险预警指标共有3级，包括3个一级指标、8个二级指标和41个三级指标，详见表4。

表4 急诊危重症患者护理风险预警指标

3 讨论

3.1 构建急诊危重症患者护理风险预警指标的意义急诊危重症患者的风险管理是医院预警的重要组成部分，对急诊危重症患者风险预警指标的构建尤为重要。合理的风险预警指标不仅可以降低危重症患者的护理风险、有助于护理措施的针对性制订，还可指导危重症患者急救模式的构建。对于新的风险预警指标，医护人员需接受相应的系统培训，熟悉针对不同病情的危重者所应采用的不同急救模式，将风险预警措施落到实处，有效地降低危重症患者护理风险，提高救治成功率，减少病情的延误时间。本研究形成的急诊危重症患者风险预警体系内容设置全面、具体、可操作性强，可为医护人员的相关培训提供较好指引。

3.2 急诊危重症患者护理风险预警指标的可靠性和有效性 专家函询的可靠性由函询专家的代表性、参加积极性、权威程度及结果的一致性等决定。此次研究选择的专家均为急诊临床工作人员、护理管理人员或急救医疗专家，从业时间均在10年以上，对我国急诊危重症患者风险有较好的了解。本研究共发放2轮咨询问卷，问卷回收率分别为93%和100%。且2轮咨询的专家权威系数分别为0.855和0.875，表明专家权威性较好。第1轮咨询中，专家一致性检验未通过，但第2轮咨询的Kendall′s W系数有明显提升，且P＜0.001。因此认为专家意见基本保持一致，结果可靠。在第1轮专家咨询的基础上，按照重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜0.20的原则对指标进行筛选。在对专家咨询表的部分条目进行修改、增加或删除后得到第2轮咨询问卷，最终构建出三级评价指标体系。该体系共包含3个一级指标、8个二级指标和41个三级指标，并得出各指标的权重系数及变异系数。

3.3 急诊危重症患者护理风险预警指标兼顾了院前和急诊特有的护理风险 急诊护理工作风险无处不在，且很大程度上不可避免，其控制的关键在于预防［12］。急诊的危重症患者在就诊过程中存在较大的护理风险，且易出现医患纠纷。只有建立科学的风险预警管理体系，才能及时识别急危重症患者的风险，指导医护人员采取有效的控制措施，预防及规避风险。当前，国内针对急诊护理操作的风险管理、急诊护理风险的原因分析方面的研究较多［13-14］，但尚缺乏对急诊危重症患者风险预警管理的系统研究。本研究立足急诊护理工作的特点，结合急危重症患者的病情，对急诊护理的工作环境、工作过程和就诊环节进行梳理分析，归纳出院前急救与急诊特有及共有的护理风险作为一级指标，指导后续工作根据风险评估提前进行预警。在院前急救中，分析了院前的交通因素、120调度因素和第一目击者因素，这些因素都将影响院内急诊危重症患者救治的风险，如果处理不好，将会为院内急救埋下隐患。同时，指标的制订也从医护人员及患者角度出发，探讨院前和急诊共有的风险因素，如急救仪器、药品准备不充分，患者打架等不良行为。院内急救风险又包括了管理因素、患者因素及环境因素，旨在实现对急诊危重症患者的全面评价。

4 小结

本研究通过德尔菲专家咨询法构建急诊危重症患者护理风险预警指标体系，最终得到包含52个指标条目的三级评价指标体系，其中一级指标3项、二级指标8项、三级指标41项。后续将针对该指标体系开展进一步的应用研究，通过对高风险者提前预警，持续改进急诊危重症患者救护水平，进而提高综合医院急诊危重症患者的护理质量，为高风险患者预警管理提供参考。