高强度间歇训练联合穴位按摩在2 型糖尿病病人中的应用效果

闫会敏，张 超，汪雅静，吕少萍，李兵晖*

（1.青岛大学护理学院，山东266071；2.青岛市中心医院）

据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，2017 年全球成年糖尿病病人达4.51 亿人，医疗支出总额约8 500 亿美元[1]；中国成人糖尿病病人位居世界首位,数量达1.14 亿人,2017 年患病率为10.9%，其中90%以上是2 型糖尿病[2]。运动疗法作为糖尿病管理的六架马车之一，近年来逐渐成为该领域国内外学者的研究热点。研究发现，规律运动8 周以上可使2 型糖尿病病人糖化血红蛋白（HbA1c）降低0.66%，运动12～14 年显著降低其病死率[3]。美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）和美国运动医学学会（American College of Sports Medicine，ACSM）推荐糖尿病病人应每周至少参加150 min 的中等或较大强度（50%～70% HRmax）有氧运动，每周2 次或3 次力量训练,且相邻两次运动时间间隔不超过2 d[4⁃5]。但往往因运动过程单调乏味，运动时间较长，致使病人运动依从性较差[6]。有学者提出，运动对糖尿病病人胰岛素敏感性调节极大取决于运动强度，而非运动时间[7]。高强度间歇运动（HIIT）指进行多次短时间高强度运动训练，每两次高强度训练之间有间歇期（较低运动强度或完全休息），单次运动时间和间歇期持续几秒到几分钟不等[8]。因其作用效果较好，运动时间短且存在间歇，往往能够提高病人运动趣味性，提高其运动依从性[6]。系统的HIIT 可提高病人有氧和无氧运动能力，改善体脂含量与分布，提高心血管疾病病人的VO2peak，改善血管内皮功能，增加胰岛素敏感性[8]。而穴位作为经络在体表的反应点，对应着机体相应地脏器。通过不同手法刺激相应穴位，可通经活络、调节气血、扶正祛邪，使失去平衡的阴阳气血得以重新调整或改善[9⁃10]。研究发现，对糖尿病病人特定的腧穴进行按摩能有效增加胰岛素敏感性，改善血脂和血糖水平，改善糖尿病并发症临床症状，延缓其发生发展[11⁃13]。目前，国内外研究中运动联合穴位按摩作用于2 型糖尿病病人的研究较少，故本研究将HIIT 联合穴位按摩作用于2 型糖尿病病人，观察其血糖指标、生活质量及总体幸福感的变化，为2 型糖尿病病人管理提供科学依据，为临床护理实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年2 月—2019 年11 月在青岛市某三级甲等医院住院的2 型糖尿病病人99 例作为研究对象。本研究经医院临床研究伦理委员审核通过。纳入标准：①符合1999 年世界卫生组织（WHO）2 型糖尿病诊断标准[14]；②年龄18～60 岁；③HbA1c 为7%～12%；④认知功能正常，有良好沟通能力；⑤愿意参加本试验，遵循试验方案并签署书面知情同意书。排除标准：①随机血糖>16.7 mmol/L；②3 次单独测血压的平均值收缩压>160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压>90 mmHg；③糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态）；④合并严重心、脑、肾、眼、足和神经病变并发症；⑤使用胰岛素治疗或2 种以上口服降糖药治疗；⑥有自身规律运动习惯。以餐后2 h 血糖（2 hPBG）为标准对病人进行预试验得出所需样本量为82 例，考虑到20%失访率，纳入病人99 例。按病人就诊先后顺序依次编号为1～99，从随机数字表的第5 行第1 列开始，依次取99 个两位数，与病人编号对应；随机号除以组数得余数为0，1，2，编号对应余数0为A 组，对应余数1 为B 组，对应余数2 为C 组，每组33例。干预过程中B、C 组均脱落3 例，最终93 例病人纳入本研究。

1.2 干预方法

1.2.1 A 组干预方法 病人按照主管医师治疗方案进行治疗，研究者及责任护士给病人讲解T2DM 的相关知识、药物指导、饮食指导及血糖的自我监测等,教会病人糖尿病自我管理的方法。干预12 周，出院后每周随访3 次。

1.2.2 B 组干预方法 在A 组治疗基础上进行HIIT。

1.2.2.1 准备阶段 ①建立HIIT 及穴位按摩小组，组长由内分泌科护士长担任，小组成员主要由糖尿病专科护士与康复科医师组成。组长及康复科医师主要参与研究的监督、指导和内容审查。定期进行HIIT 相关知识的培训，熟练掌握干预的步骤、方法及注意事项等。②干预前1 d 研究者带领病人到达运动康复室进行导入阶段试验，通过蹬功率自行车的方式，观察其显示屏上病人基础心率、运动过程中最大心率（HRmax）、该强度下所需运动阻力大小以及测量运动前后随机血糖变化；观察运动强度在HRmax=（220−年龄）×70%−100%时，病人生理与心理耐受性并将做好记录。病人运动前评估其生命体征尤其是血压情况，准备含糖食物或药物，防止低血糖发生。病人需准备宽松舒适的衣服、有弹性的鞋子及吸水性较好的棉袜，了解1 次干预的完整流程。③运动全程有康复治疗师陪同，且运动康复室配备抢救物品及仪器设备。

1.2.2.2 正式试验阶段 首先，进行5 min 热身活动（HR≤50%HRmax），在适合病人的阻力下，以慢速蹬车的形式进行；热身活动结束后进行2 min 蹬车运动（HR=70%～100%HRmax），然后休息2 min，休息形式以静止休息或低强度蹬车运动（HR≤50%HRmax）进行,之后重复以上循环，循环结束后进行5 min 整理运动（慢走或低强度蹬车）。考虑到循序渐进的运动原则以及病人耐受程度，前4 周重复4 个循环，共24 min；后8 周重复5 个循环，共28 min。运动时间为餐后1.5～2.0 h，每周3 次，2 次运动间隔不超过2 d，共持续12周。运动过程中观察病人面部表情、出汗情况，询问病人感受，及时与其沟通。出现不适立即停止运动，并作相应处理。病人住院期间由研究者全程参与监督运动。出院后，在病人掌握完整的运动流程及不良反应的处理方案前提下，以提前准备的运动指示录音及HIIT 视频为指导，佩戴心率检测手环，以跑步的形式运动。出院前对病人的血糖仪做好质控校对，出院后自我监测运动前后的随机血糖，并嘱其记录运动日志，研究者每周电话或微信随访3 次，确保病人运动依从性。

1.2.3 C 组干预方法 在B 组基础上联合穴位按摩。①穴位选择及位置：肺俞（第3 胸椎棘突下，旁开1.5寸）；膈俞、胃脘下俞/胰俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞（第7 胸椎至第12 胸椎棘突下，旁开1.5 寸）；三焦俞、肾俞（第1 腰椎、第2 腰椎棘突下，旁开1.5 寸）；足三里穴（小腿前外侧，犊鼻下3 寸，距胫骨前缘一横指）；太溪穴（内踝高点与跟腱后缘连线中点处）；三阴交（内踝尖上3 寸，胫骨内侧面后缘）。以病人中指横纹为参考，食指与中指横纹为1.5 寸；除拇指外其余四指横纹为3寸。②按摩手法及频率：按摩手法柔和，强度温和坚定，用力均匀，以病人自觉局部酸、麻、胀、痛为宜。以拇指指腹按揉相应穴位，由上到下，由左到右，每分钟100～120 次，每穴1～2 min，共20 min，每次HIIT 结束后30 min 进行穴位按摩，每周3 次。③干预方式：病人住院期间每周培训2 次，每次30 min，包括理论指导与操作培训。分别讲解穴位位置、取穴方式、按摩手法，培训过程中病人家属共同参加，及时纠正病人错误的按摩知识和技能，出院前对病人进行强化练习与考核。发放穴位按摩指导手册及视频。病人出院后，自行或家属协助按摩，并记录穴位按摩日志，研究者每周电话或微信随访3 次，确保病人干预依从性。

1.3 评价指标

1.3.1 生理指标 单次HIIT 前后检测随机血糖；干预前及干预12 周后分别抽空腹静脉血检测空腹血糖及空腹血清胰岛素、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG），计算胰岛素抵抗指数（HOMA⁃IR）[15]，同时病人早餐后2 h 抽静脉血检测2 hPBG；采用全自动糖化血红蛋白分析仪检测HbAlc。

1.3.2 生存质量 采用糖尿病病人生存质量特异性量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL) 评价糖尿病病人2 周内生存质量。该量表简短易懂，可操作性强，且具有特异性，能很好地反映病人的生存质量[16]。包括生理机能、心理/精神、社会关系、治疗4 个维度，共27 个条目。每个条目按Likert 5 级评分，4 个维度累计得分即为总分，总分为135 分，得分越高说明生存质量越低。其Cronbach′s α 系数为0.945，分半信度为0.91，稳定性系数为0.84[17]。

1.3.3 幸福感 采用总体幸福感量表（General Well⁃Being Schedule，GWB）评价调查者近1 个月主观幸福感程度。该量表由美国国立卫生统计中心编制，国内段建华等对其进行修订，包括对生活的满足和兴趣、精力、对情感和行为的控制、对健康的担心程度、松弛或紧张程度、忧郁或愉快程度6 个因子，共18 个条目。其中条目1，3，6，7，9，11，13，15，16 反向评分，其他条目为正向评分，18 个条目累计得分为总分。分值越高说明主观幸福感越强。该量表的Cronbach′s α 系数男性为0.91，女性为0.95，重测系数为0.85[18]。

1.4 统计学方法 采用Excel 软件建立数据库，双人核对进行数据录入，应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用例数、百分比进行统计描述，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(±s）进行统计描述；数据服从正态分布且方差齐，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，两两均数比较采用LSD⁃t检验；方差不齐时，组内比较采用配对资料的符号秩和检验，两两均数比较采用Tamhane 法。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组病人的一般资料（见表1）

表1 3 组病人一般资料比较

2.2 3 组病人干预前后生理指标比较（见表2）

表2 3 组病人干预前后生理指标比较（±s)

表2 3 组病人干预前后生理指标比较（±s)

①与本组干预前比较，P<0.05；②与A 组干预后比较，P<0.05；③与B 组干预后比较，P<0.05。

时间干预前例数33 30 30干预后33 30 30时间干预前随机血糖（mmol/L）9.60±0.76 9.72±0.89 t=-0.363 0.549干预后空腹血糖（mmol/L）9.23±1.21 9.17±1.11 9.15±1.39 F=0.033 0.968 8.20±1.02①7.78±0.74①7.69±0.90①F=2.287 0.108 TC（mmol/L）5.01±0.57 5.05±0.50 5.04±0.46 F=0.045 0.956 4.89±0.56 4.45±0.53①②4.14±0.62①②F=12.115<0.001 2 hPBG（mmol/L）10.72±1.38 10.58±1.35 10.34±1.07 F=0.638 0.531 9.53±0.90①8.49±0.65①②8.02±0.97①②③F=23.189<0.001 TG（mmol/L）2.06±0.18 2.02±0.25 1.96±0.22 F=1.600 0.208 1.98±0.30 1.80±0.19①②1.70±0.21①②F=10.123<0.001 HbAlc（%）8.61±0.74 8.73±0.73 8.57±0.67 F=0.444 0.643 8.04±0.60①7.92±0.58①7.85±0.57①F=0.746 0.478 LDL⁃C（mmol/L）3.15±0.37 3.08±0.38 3.22±0.40 F=0.874 0.421 3.09±0.33 2.69±0.43①②2.63±0.44①②F=11.250<0.001 HOMA⁃IR 2.39±0.35 2.33±0.32 2.41±0.31 F=0.583 0.560 2.23±0.37 2.23±0.36 2.24±0.30 F=0.025 0.976 HDL⁃C（mmol/L）1.51±0.16 1.52±0.22 1.53±0.28 F=0.105 0.901 1.57±0.09 1.46±0.23 1.48±0.29 F=2.028 0.138组别A 组B 组C 组统计值P A 组B 组C 组统计值P组别A 组B 组C 组统计值P A 组B 组C 组统计值P 7.89±0.90①7.99±0.98①t=-0.510 0.478

2.3 3 组病人生存质量得分比较（见表3）

表3 3 组糖尿病病人干预前后DSQL 量表得分比较(±s) 单位：分

表3 3 组糖尿病病人干预前后DSQL 量表得分比较(±s) 单位：分

①与本组干预前比较，P<0.05；②与A 组干预后比较，P<0.05。

时间干预前例数33 30 30干预后总分63.76±6.21 64.89±6.09 63.33±6.02 0.471 0.626 62.31±5.05 58.81±5.04①②58.41±6.13①②3.891 0.024组别A 组B 组C 组F 值P A 组B 组C 组F 值P 33 30 30生理机能29.93±2.45 30.78±3.01 29.93±3.26 0.772 0.465 29.65±2.58 28.07±2.91 29.11±3.53 2.691 0.074心理/精神21.07±3.36 21.37±3.70 20.85±3.47 0.151 0.860 20.45±3.11 18.07±2.35①②17.52±2.68①②9.097 0.000社会关系6.79±1.84 6.81±1.86 6.92±1.63 0.044 0.957 6.89±1.39 6.92±1.54 6.74±1.23 0.132 0.877治疗5.76±1.24 5.81±1.21 5.67±1.11 0.107 0.899 5.48±0.74 5.89±1.18 5.52±0.89 1.527 0.224

2.4 3 组病人总体幸福感得分比较（见表4）

表4 3 组病人干预前后GWB得分比较(±s) 单位：分

表4 3 组病人干预前后GWB得分比较(±s) 单位：分

①与本组干预前比较，P<0.05；②与A 组干预后比较，P<0.05。

干预后73.08±3.81 75.26±4.67①②76.15±3.58①②4.337 0.016组别A 组B 组C 组F 值P例数33 30 30干预前72.41±3.98 71.44±4.09 72.52±4.08 0.581 0.562

3 讨论

3.1 HIIT 联合穴位按摩对2 型糖尿病病人血糖指标的影响 中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)建议，对于年轻、新诊断、无并发症或合并症的2 型糖尿病病人，早期严格血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险[3]。本研究结果显示，B 组、C 组2 hPBG 较对照组明显降低，且C 组低于B 组,与既往研究结果[19⁃20]一致。病人2 hPBG 改善可能是外源性葡萄糖出现率降低所致[21]，而HbAlc 与HOMI⁃IR 无 改善可能 与基线HbAlc水平较低或干预时间较短有关。有研究报道，HOMA⁃IR下降可显著降低心血管疾病的发生风险，但HIIT 对于2 型糖尿病病人作用效果可能存在较大的个体差异，应当结合其病症程度综合分析[22]。有研究报道，进行4 min×4 min HIIT 训练，并追踪1 年后发现HIIT 组HbA1c、HOMA⁃IR 无变化[23]。Umpierre 等[24]采用随机对照试验系统分析发现，基线HbA1c 水平与运动干预效果相关,基线HbA1c 水平越高，干预效果越好。另外，本研究发现，单次HIIT 前随机血糖水平与运动效果也有一定关系，HIIT 前随机血糖越高，运动后血糖的下降水平越明显。由此可见，对于血糖持续控制不佳的2 型糖尿病病人进行运动训练是必要的。中医学认为，糖尿病属于“消渴”的范畴，病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，阴虚为本，燥热为标，二者互为因果。从传统医学来看，按摩经穴具有调节阴阳、疏通经络、行气血、濡筋骨及改善脏腑功能的作用；从现代医学来看，则有扩张血管、促进血液循环、改善微循环、改善胰岛素的分泌、降低血糖的作用[25]。且穴位按摩简便易行、经济方便。研究显示，按摩胰俞穴能有效疏通胰脏血管，加强体内血液循环，刺激体内胰岛细胞分泌，补充胰岛素不足[13]。三阴交为足三阴经交会穴，有健脾益气、柔肝养阴、补肾固摄、滋阴降火之效。足三里有调节机体免疫、调理脾胃、补中益气之效。研究发现，穴位按摩在降低2 hPBG、中医证候积分及提高有效率方面存在优势，但在降低空腹血糖方面有待进一步研究[25]。目前，运动联合穴位按摩的研究较少，在一项抗阻运动联合穴位按摩作用于老年糖尿病病人的干预中，病人空腹血糖、2 hPBG、HbAlc 均得到改善[26]。其他研究多应用在糖尿病慢性并发症或合并症，二者协同作用均发挥了较好的效果[27]。

3.2 HIIT 联合穴位按摩对2 型糖尿病病人血脂指标的影响 中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)同时建议，病人血脂、血压及心血管二级预防的治疗相对于降糖治疗而言同等重要甚至更为重要[3]。本研究结果显示，B 组、C 组TC、TG、LDL⁃C 较A 组明显降低，说明HIIT 在降低血脂指标方面发挥了重大作用。异位脂肪积聚在包括胰腺在内的内脏器官，是2 型糖尿病发展的关键因素，而运动训练则可以作为一种有效的方法，减少异位脂肪积聚从而降低2 型糖尿病风险。有研究显示，运动在降低胰腺脂肪含量和改善β 细胞功能方面较降低肝脏脂肪含量可能需要更长的时间[28]。为了从运动中获得最大的益处，应该考虑锻炼的强度、持续时间和类型。因此，本研究中仅TC、TG、LDL⁃C降低原因可能与个体间差异较大、单次干预时间较短、循环次数较少、运动频率较低等有关。本研究的局限性是未对病人各脏器的脂肪含量进行测量比较，这也是今后可以展开研究的方向。

3.3 HIIT 联合穴位按摩对2 型糖尿病病人生存质量影响 糖尿病病程迁延，饮食结构的改变、药物治疗、医药经济负担及疾病发展后期的严重并发症等，均会造成病人生理和心理负担，进而影响病人的生存质量。本研究结果显示，B 组、C 组病人DSQL 量表总分比本组干预前及A 组均降低。梁春光等[29]对社区2 型糖尿病病人进行中等负荷强度运动干预后发现，运动提高了病人的生存质量，改善其生理功能、心理状态和社会关系，且坚持运动时间越长生存质量改善越好。高静等[30]采用复方精油穴位按摩4 周后，发现围绝经期综合征病人的生活质量提高。相关文献报道，自我感受负担水平对病人日常生存质量有很大影响，自我感受负担越重，生存质量越差，而自我负担水平与病人血糖控制相关[31⁃32]。因此，病人的血糖控制情况影响病人的生活质量。研究表明，病人掌握更多的糖尿病相关知识和自护能力，会提高对疾病管理的自信心，促进其心理功能的改善[33]。另外，本研究也建议将此干预方案延伸至健康人群或其他慢性疾病群体。

3.4 HIIT 联合穴位按摩对2 型糖尿病病人总体幸福感的影响 主观幸福感主要包括个体生活满意度的评价和情绪的体验两方面,是衡量个体生活质量的综合性心理指标。人体的健康会很大程度影响幸福感，而慢性病往往会使人在生理、心理、社会适应能力等各方面产生消极的体验，进而产生较低的主观幸福感[34]。规律运动有助于控制血糖，提高锻炼者的知觉满意度，从而提升幸福感[3,34]。本研究结果显示，B 组、C 组糖尿病病人的总体幸福感得分高于A 组与组内干预前得分。除上述病人生存质量改善，提高其主观幸福感之外，运动带来的积极情绪也会提高其幸福感。研究表明，定期体力活动锻炼可降低焦虑发生率或减轻焦虑症状[35]。与长时间低中强度运动相比，HIIT 更能维持运动动机、保持或提高锻炼效果。单次急性或短期（<12 周）的HIIT 能增加病人对运动的喜爱和享受[6]。本研究中多数HIIT 病人经历了“兴奋⁃平淡⁃维持”的运动过程，干预初期病人对于运动与穴位按摩控制血糖表现为好奇与兴奋，运动积极性较高；中间阶段根据单次干预即刻血糖变化及熟悉干预流程后逐步形成习惯；且干预总时长跨度为12 周，单次干预加前后热身、整理运动共24～28 min，高强度训练与间歇期同时存在，调动了病人的积极情绪，改变其内在动机，提高了运动及治疗的依从性，进而提高了病人的总体幸福感。而且HIIT 联合穴位按摩简便易行、经济方便、即刻效果明显，也会提高其总体幸福感。

4 小结

高强度间歇训练联合穴位按摩在2 型糖尿病病人中能有效降低2 hPBG、运动后随机血糖，提高病人总体幸福感及生存质量，均简便易行，经济方便，二者联合能够调动病人积极情绪，提高其运动依从性。HIIT与穴位按摩在降低病人血糖、血脂、胰岛素抵抗等方面尚无统一定论，其研究结果与样本量、运动时长、循环次数、随访时间等有关，也需进一步规范运动强度，量化运动耗能，加强运动安全检测。今后应逐步完善干预方案，为病人制订个体化的运动处方。另外，HIIT与穴位按摩的作用机制和作用于不同慢性病、不同年龄段的效果有待进一步研究。