保乳治疗复发后的乳房再造研究现状*

综述 审校

近年来，乳腺癌患者对术后生存质量的要求提高，使乳腺癌外科治疗中的保乳比例逐渐提高。本世纪初的研究［1-2］报道，保乳局部复发率为14.3%～20.0%，随着系统性及局部辅助治疗在乳腺癌中的广泛应用，乳腺癌局部复发率逐步降低，10年累积局部复发率<5%［3-4］。因整形理念融入乳腺肿瘤外科，使整形保乳术可切除更大的肿瘤［5-6］。研究显示，行整形保乳术与普通保乳术患者的局部复发率、总生存期、无病生存期进行比较差异无统计学意义［7-8］。乳腺癌保乳术后的局部复发，包括同侧乳房残余腺体肿瘤复发和或同侧区域淋巴结复发。保乳术后的局部复发的危险因素包括肿瘤病理分级高、切缘阳性、淋巴结转移、年龄<50岁、未行局部放疗等［1-2］。对无远处转移病灶患者，保乳术后同侧乳房局部复发行补救性全乳切除是重要的治疗方法。本文将对有放疗史和乳房再造需求的复发患者，从肿瘤学安全性、手术并发症、美学及生存质量等进行综述。

1 补救性全乳切除同期乳房再造的肿瘤学安全性

补救性全乳切除为国际上推荐的保乳术后同侧乳房局部复发患者的外科治疗方法，联合其他辅助治疗，5年胸壁复发率约为10%，远处转移率约为20%，总生存率约为80%［9-10］。根据乳腺癌复发病灶的位置、大小，补救性乳房切除可使用保留皮肤的全乳切除（skin-sparing mastectomy，SSM），或使用保留乳头乳晕的全乳切除（nipple-sparing mastectomy，NSM）。国际上保乳术后同侧乳房复发后，行补救性全乳切除联合即刻乳房再造的肿瘤学安全性随访比较少见，对补救性的NSM 及SSM 安全性的对比研究更为罕见。Lindford 等［11］对补救性SSM 联合即刻再造患者的回顾性队列研究发现，中位随访时间5.5年，局部复发率为10%。而Lee 等［12］回顾性研究显示，补救性NSM 联合即刻再造，平均随访时间3.75年，局部复发率为5.6%（表1）。上述两项研究的复发率存在较大的差异可能与下述因素相关：1）两项研究对保乳术后局部复发患者的纳入存在明显差异，因回顾性研究所限，患者的肿瘤学基线水平（如肿瘤的临床分期、病理分级、分子分型等）、其他相关危险因素均无可比性；2）Lee 等［12］研究的队列中，行辅助治疗的比率更高，辅助治疗的药物和放疗技术选择更为丰富，随访时间也更短。

目前，国际上虽然支持补救性全乳切除联合即刻乳房再造，但对保乳术后同侧局部复发患者行即刻再造的安全性仍需谨慎对待，需设计更严谨，设置非即刻再造的对照组来进行研究。

2 补救性全乳切除同期乳房再造术后的并发症和美学效果

补救性全乳切除后的即刻乳房再造可选择自体皮瓣或是以假体为基础的再造。行补救性全乳切除联合即刻乳房再造的患者并不常见，其既往全乳放疗史可能导致术后并发症增多，相关并发症的报道均为国际上发表的回顾性分析研究，且存在入组例数较少、组间患者特征不平衡、随访时间过短等问题。本文对补救性全乳切除联合即刻乳房再造术后并发症进行归纳总结（表2）［11-19］。

表1 乳腺癌保乳术后同侧局部复发补救性切除联合即刻再造的肿瘤学安全性

表2 补救性全乳切除联合即刻再造的术后并发症

表2 补救性全乳切除联合即刻再造的术后并发症（续表2）

Lee等［12］研究显示，对比补救性NSM联合即刻再造组和一期NSM联合即刻再造组的术后急性并发症（包括出血、感染、血肿、血清肿、血管危象、切口坏死）无显著性差异，但补救性NSM联合即刻再造组的全部乳头坏死发生更多。Alperovich 等［16］研究发现，补救性NSM联合即刻再造组和一期NSM联合即刻再造组的乳头坏死、乳房皮瓣坏死、假体取出率无显著性差异。Khansa 等［14］对补救性全乳切除联合即刻再造和一期全乳切除联合即刻再造的患者进行多因素分析发现，既往全乳放疗不是增加自体、假体或自体联合假体术后并发症的危险因素，但是补救性全乳切除联合即刻再造组乳房皮瓣坏死率增加近1 倍。由于混杂的因素较多，循证级别较低，无法取得一致答案。但上述研究提示，行补救性NSM或SSM时，应更加注意放疗史对皮瓣血供的影响，同时应考虑欧美人群与亚洲人群的乳房解剖结构的差异。对于中国人群，有必要建立NSM 皮瓣的留取厚度与肿瘤学安全和皮瓣血供之间的量化标准，在确保肿瘤治疗安全性的同时，降低乳房切除皮瓣的坏死率。

假体相关乳房再造方面，van Huizum等［17］研究对比行补救性SSM联合即刻背阔肌假体乳房再造与既往有放疗史的延期背阔肌假体乳房再造，二者并发症无显著性差异。Cordeiro 等［15］研究对比补救性全乳切除联合扩张器-假体两步法乳房再造与无胸壁放疗史的一期全乳切除联合扩张器-假体两步法乳房再造的术后并发症，前者的早期并发症发生率显著升高（约达30%），主要表现在乳房皮瓣并发症发生增多。另有研究［13，18］对比解救性全乳切除联合扩张器-假体两步法乳房再造与无放疗的一期全乳切除联合扩张器-假体两步法乳房再造，均认为放疗史未增加术后并发症，但Persichetti 等［13］研究中的假体Ⅲ～Ⅳ度包膜挛缩率显著升高（达40%）。对比补救性全乳切除联合扩张器-假体与自体乳房再造，Man⁃yam等［19］报道扩张器-假体非计划二次手术和手术失败率更高。该研究中的多因素分析发现，扩张器-假体两步法乳房再造是非计划二次手术和手术失败的危险因素，此外糖尿病、高龄也是相关危险因素。

因此，从再造术后并发症角度分析，不同中心结果差异较大，尚需术者总结经验，识别高风险群体。从再造术式选择角度分析，自体再造并发症更低，可优先考虑；若需选择植入物再造，尤其是扩张器-假体两步法乳房再造，更应该综合评估患者的危险因素，慎重选择低风险的人群，同时需要考虑术后重度包膜挛缩的不良影响。在主观评价方面［12，14］，与无放疗的一期全乳切除联合即刻乳房再造相比，补救性全乳切除联合即刻乳房再造的患者满意度及美学评价无显著性差异。

3 结语

目前，在保乳术后复发补救性全乳切除联合即刻乳房再造领域，为数不多回顾性研究多为欧美国家，国内罕有此类研究。保乳术后复发补救性全乳切除联合即刻乳房再造的肿瘤学是安全的，因患者有既往全乳放疗史，外科医师尤其应对胸壁皮瓣的血供引起重视，注意留取肿瘤学安全的皮瓣厚度，建议利用吲哚菁绿显像技术，在术中评估皮瓣血运，同时结合患者自身条件，识别并发症高发群体，选择恰当再造术式。鉴于中国国情及患者特点，有必要总结国内患者的临床数据及进行相关的临床研究，为此类患者的手术及综合治疗选择提供依据。