术前评分系统在高龄老年患者髋部骨折围手术期风险评估中的应用探讨*

梅海龙 王志烈*王军海 陈登 周珂

近年来，老年髋部骨折的发生率逐年增高，因老年人基础疾病多，身体各项机能退化，尤其是75岁以上的高龄老年患者，伤后并发症发生率高，病死率和致残率高，现已成为临床关注的重点。为客观评估老年患者的手术风险，降低围手术期并发症的发生率和死亡率，保证手术安全，相应的手术风险评分系统不断出现。2017年3月至2019年3月，本科对94例75岁以上的高龄老年髋部骨折患者进行术前生理指标赋值评分，结合手术风险因素评分，客观评估手术风险，比较各组间术后并发症的发生率和死亡率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月至2019年3月，本科对94例75岁以上的高龄老年髋部骨折患者行手术治疗，其中男37例，女57例;年龄75～92岁，平均（80.72±4.95）岁。转子间骨折38例，30例行PFNA治疗，8例行人工股骨头置换;股骨颈骨折56例，48例行人工股骨头置换，8例行全髋关节置换。94例患者中有基础疾病的有76人次，包括高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全、焦虑症、脑梗、慢阻肺、低蛋白、肺气肿、支气管扩张、类风湿性关节炎、老年痴呆、偏瘫、压疮、呼衰、帕金森、肺部感染、尿路感染、哮喘、贫血、陈旧性肺结核。

1.2 评估方法

入院后通过检查将患者的年龄、心功能、肺功能、肾功能（尿素氮水平）以及ADL评分、血压、血红蛋白、空腹血糖进行赋值评分，具体赋值情况见表1，结合手术风险因素评分（见表2），两者之和为该患者的围手术期总的风险评分值，并对其进行分组，<20分为低风险组，21～25分为中风险组，26～30分为高风险组，>30分为极高风险组，比较各组间术后并发症的发生率和死亡率之间的差异。

表1 术前生理指标赋值评分

表2 手术风险因素评分

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。不同风险组之间平均年龄差异的比较用配对t检验;术后并发症发生率比较用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

94例患者术前生理因素评分:9～29分，平均（16.23±2.27）分;手术风险因素评分:7～25分，平均（12.30±4.43）分。二者之和作为总的风险评分，并将其分组，其中低风险组9例，中风险组25例，高风险组23例，极高风险组37例。统计术后并发症发生的人次和死亡人次，94例患者中术后和出院后随访1个月内发生1种或以上的并发症的有47例，死亡1例，并发症包括:伤口感染、肺部感染、尿路感染、贫血、低蛋白血症、压疮、血栓、心衰、尿潴留、房颤、脑梗、急性心梗、假体脱位、肺栓塞。不同风险组术后出现并发症和死亡率分布见表3。结果除了低风险组和极高风险组之间平均年龄比较P<0.05外（P=0.02），其余组间平均年龄比较P>0.05，说明低风险组与极高风险组之间平均年龄比较差异有统计学意义。并发症发生率比较，低风险组与高风险组、低风险组与极高风险组之间差异有统计学意义（P<0.05），中风险组与极高风险组之间差异有统计学意义（P<0.05），低风险组与中风险组、高风险组与极高风险组、中风险组与高风险组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本组94例纳入研究的病例中术后1个月内除了极高风险组死亡1例外，其余风险组未发生死亡病例，统计学比较无意义。

表3 不同风险组术后出现并发症和死亡率分布表

3 讨论

对于老年髋部骨折，因其基础疾病多，大量临床资料分析研究表明，保守治疗的风险比手术治疗更高，目前治疗上临床已达成共识，只要能耐受手术，应尽早行手术治疗，以便患者能早期活动，避免长期卧床出现肺部、泌尿系感染以及压疮、血栓等并发症[2-3]。但老年患者尤其是75岁以上的高龄老年患者手术风险大，术前如何客观地评估手术风险，确保手术安全，降低手术风险已引起国内外越来越多人的关注。目前国内外使用较广泛的是Copeland等[4]于1991年提出的POSSUM评分系统。2002年，Mohamed等[1]建立了应用于骨科手术的POSSUM评分系统。2005年，国内谷贵山等[5]将POSSUM评分系统引入国内骨科领域，用于评估骨折患者手术风险，兰秀夫和王爱民[6]结合自身病例对评分系统进行了改进，目前已基本覆盖了相关风险因素，但仍有量化不够值得改进之处。以往报道研究的病例都是60岁或65岁以上的患者，但随着我国人口平均寿命的延长，75岁以上的高龄老年患者临床上越来越多，所以笔者结合本院病例对评分系统作了验证和进一步的改进。评分中将患者术前的ADL评分作为评分项目，因为患者术前的生活自理能力很大程度上反映了患者受伤前的健康水平，并且操作方便，目前本科该评分由护理人员在患者入院时完成评估，数据来源可靠。手术风险因素中增加了受伤至手术的间隔时间，老年髋部骨折为亚急性疾病，强调早期手术以降低并发症的发生率和死亡率，英国指南建议伤后36 h内手术，大多数欧美国家能在受伤后24 h内完成手术[7-9]。结合笔者的实际情况，很多患者受伤后没有立即被送入院，或者被送入了当地条件有限的医院又不能及时进行手术，加之入院后检查需等待时间以及器械的准备时间等因素，能做到在伤后24 h内手术的毕竟是极少数，但应尽量不要超过72 h，老年人伤后等待时间越长，机体的消耗越大，术后并发症的发生率就越高，相应的手术风险就越大。评分中不考虑既往报道的手术次数与手术时机，因为手术次数只能反映患者既往的手术史，与本次骨折手术不一定有关，除非是对本次手术有影响需综合考虑的手术，如冠状动脉搭桥术、心脏支架植入术等。不考虑手术时机，因为该类患者一般为择期手术，75岁以上的高龄老年患者行急诊手术因术前准备和评估的时间有限，仓促之间将增加手术风险。

结合改良的POSSUM评分系统，笔者在此基础上进行了进一步的改良，制定了上述用于本院的风险评分系统。对94例75岁以上的高龄老年髋部骨折患者进行了手术治疗，通过仔细的术前评估和精心的术前准备，降低了手术风险和术后并发症的发生率，但也有值得进一步改进和不足之处:纳入的样本量不够大，后续有待更大病例数以及多中心的实践评估和验证，存在一定的局限性，临床病例中仅1例死亡，不能很好地证实该评分系统对术后死亡率的有效预测;术前生理指标的赋值评分中，对血压、血糖和血红蛋白的评分赋值有待进一步改进，因为这些指标入院后在短时间内可以纠正，不像心肺功能纠正所需时间长，因此前者有赋值过高;本研究只统计了术后和出院1个月内随访的患者发生并发症的人次和死亡人次，出院1个月后患者的并发症和死亡情况缺少进一步的随访，后续有待进一步延长随访时间并进行佐证。

总之，术前评分系统对高龄老年髋部骨折的围手术期风险评估具有较好的指导意义，用客观的数据为患者和家属提供预后的判断，同时为医生对患者围手术期的处理提供了参考，可以量化并规避手术风险，从而制定合适的治疗方案。但后续有待进一步的大样本多中心的应用实践、比较和不断改进完善。