PFNA与PFLP治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比分析*

魏建仝苏秦柳晔丁旭明王耀华韩红钱军*

老年股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fractures of femur，IFF）约占老年髋部骨折的50%，随着我国人口老龄化，其发生率逐渐增加[1]。采用保守治疗需长期卧床制动，易引起压疮、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓（DVT）、骨折畸形愈合、关节炎、骨质疏松等并发症，致死率为20%～34.6%[2-3]。当前手术治疗是首选方法，主要有髓内、髓旁固定两种术式。髓内固定以股骨近端防旋髓内钉（PFNA）为代表，髓旁固定包括锁定钢板（LP）、动力髋螺钉（DHS）等，选择合理的手术方法和固定材料是现今临床讨论的热点[4-5]。本院2017年1月～2018年6月收治102例老年IFF患者，其中采用PFNA治疗54例，采用PFLP治疗48例，回顾性分析患者资料以比较两种方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月～2018年6月收治的老年IFF患者中102例纳入研究。其中54例患者行PFNA固定治疗（PFNA组）：男21例，女33例;年龄60～78岁，平均（68.2±5.1）岁;平均体重（60.5±3.1）kg;体质指数（BMI）（23.7±2.1）kg/m2;左侧32例，右侧22例;骨折依据Evans分型[6]：Ⅰa型6例，Ⅰb型10例，Ⅰc型21例，Ⅰd型11例，Ⅱ型6例;病程（2.0±0.5）d。48例患者行PFLP固定治疗（PFLP组）：男22例，女26例;年龄60～79岁，平均（69.0±6.0）岁;平均体重（61.1±4.1）kg;BMI指数（23.3±3.0）kg/m2;左侧28例，右侧20例;骨折Evans分型：Ⅰa型5例，Ⅰb型9例，Ⅰc型19例，Ⅰd型10例，Ⅱ型5例;病程（2.0±0.7）d。两组患者的术前基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

入院后行患肢血管多普勒检查，依据检查结果常规行皮牵引，简单恢复下肢力线，以减轻疼痛;完善相关检查评价全身情况，并请麻醉科会诊评估麻醉风险;对合并内科疾病的患者请相关科室协助控制原有基础疾病;术前半小时使用抗生素。

PFNA组:患者全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，患肢内旋闭合牵引复位。C臂X光机正侧位透视复位满意后记号笔标记大粗隆顶点，复合碘消毒后铺单。以股骨大粗隆顶点向头侧作长约5 cm纵行切口，依次切开至大粗隆尖，确认进钉点，定位后经粗隆尖置入导针，透视证实导针在髓腔内，经导针先行股骨近端扩髓，再行股骨远端扩髓，选择合适长度、直径的PFNA主钉打入髓腔。透视确认主钉在髓腔内位置及骨折复位满意。安装近端防旋锁钉定位器，准确定位后打入合适长度、直径的螺旋刀片。最后经远端定位装置打入远端锁定钉1～2枚。再次透视确认PFNA位置、骨折复位满意后无菌生理盐水冲洗术野，彻底止血，置骨科引流管1根，逐层关闭切口。

PFLP组:患者全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，复合碘消毒后铺单。取股骨外侧入路，以股骨大粗隆为中心作8～10 cm切口，依次切开显露骨折断端，牵引患肢，直视下复位骨折断端并用克氏针临时固定，C臂X光机透视复位满意后选择合适长度的PFLP紧贴大粗隆与股骨干外侧，钢板近端经股骨颈向股骨头打入3枚导针，透视确认导针打入角度、深度满意后钻孔，置入螺钉，螺钉距股骨头软骨面下1 cm左右。钢板远端打入皮质骨螺钉。再次透视确认PFLP位置、骨折复位满意后，无菌生理盐水冲洗术野，彻底止血，置骨科引流管1根，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后预防性使用抗生素3 d。双下肢行气压泵治疗，给予低分子肝素钠抗凝治疗2周。术后48 h或引流量＜20 mL后拔管。术后2 d嘱患者行患肢肌肉等长收缩锻炼，行髋、膝、踝、足趾关节屈伸锻炼。术后2周伤口拆线。疼痛减轻后患者在助行器帮助下离床行走，并逐渐进行康复锻炼。门诊定期复查并根据骨痂生长情况决定患肢负重时间。

1.4 评价指标

记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后下地活动时间、骨折愈合时间、术后并发症。并发症包括:切口感染、下肢DVT、断钉断板、螺钉松动脱出、螺钉切割、髋内翻、骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死等。术后1年依据Harris评分评估患肢髋关节功能，包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、活动范围（5分），满分100分。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料采用2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

102例患者均获随访，平均随访1年。PFNA组手术时间短于PFLP组，术中出血量、术后引流量少于PFLP组，住院时间短于PFLP组，术后下地活动时间早于PFLP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

两组术后均无切口感染、压疮、断钉断板、螺钉松动脱出、螺钉切割等内固定失败等并发症发生。PFNA组术后出现2例并发症，PFLP组有8例，PFNA组术后并发症发生率少于PFLP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

术后1年，两组患者的髋关节功能Harris评分评分较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表1 两组围手术期及术后相关数据比较（）

手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 住院时间（d） 术后下地活动时间（周） 骨折愈合时间（w）PFNA组 71.8±8.7 210.1±36.5 58.6±10.9 13.4±4.5 8.7±3.2 15.9±4.9 PFLP组 93.2±9.4 326.2±41.3 152.5±26.4 15.6±6.2 10.9±4.8 16.7±5.3 t/2值 11.939 15.072 23.953 2.067 2.751 0.792 P值 0.000 0.000 0.000 0.041 0.007 0.430组别

表2 两组术后并发症发生情况比较（例）

表3 两组患者术后1年髋关节功能Harris评分比较（，分）

表3 两组患者术后1年髋关节功能Harris评分比较（，分）

组别 疼痛 功能 畸形 活动范围 Harris评分PFNA组 40.0±3.2 39.1±3.0 3.1±0.5 4.4±1.0 88.6±6.0 PFLP组 41.0±2.9 38.0±2.8 3.3±0.6 4.8±1.0 87.8±6.2 t值 1.957 P值 0.053 1.671 1.395 1.911 0.686 0.098 0.166 0.059 0.494

典型病例1:患者，女，69岁，左IFF，EvansⅠd型，行PFNA内固定治疗，见图1。

图1 A.术前正位X线片;B.PFNA内固定术后正侧位X线片，可见PFNA主钉在股骨髓腔内位置良好，螺旋刀片在股骨头颈位置良好无穿出;C.术后3个月正侧位X线片，主钉无松动、股骨头颈无螺旋刀片切割

典型病例2:患者，男，61岁，左IFF，EvansⅠd型，行PFLP内固定治疗，见图2。

图2 A.术前正位、侧后位X线片;B.PFLP内固定术后正位、侧前位X线片;C.术后3个月随访正位、侧前位X线片，见骨折愈合，无断钉断板、近端3枚螺钉无切割、穿出

3 讨论

对无手术禁忌证的老年IFF通过手术复位、坚强固定以尽快恢复患肢功能，避免长期卧床引起的严重并发症。髓内固定创伤小、术后恢复快、允许患者术后早期活动锻炼，多推荐优先使用[8-9]。但Henzman等[10]研究显示，髓内固定患者术后90 d内肺栓塞发生率及术后1年死亡率均高于髓旁固定患者，其并不显著提高疗效、减少术后并发症。因而，手术治疗老年IFF术式选择存在争议，需合理选择以提高疗效，改善预后。

生理条件下股骨粗隆间部位受到的压力、张力、剪切力均较大，因而内固定治疗IFF需有较强的抗压、抗剪切、抗旋转能力。PFNA为髓内固定，力臂短、弯矩小，置入后分担了股骨近端内侧大部分载荷，使骨折端受力减少，力臂内移应力遮挡减少有利于骨折愈合[11];螺旋刀片钉打入股骨头颈的过程中钉道内骨质受到挤压，刀片钉的各个面与夯实骨质紧密接触形成牢固的锚合力极大增强把持力，可有效预防刀片钉滑脱、松动导致的内固定失败[12];刀片钉锁定后对骨折端有动力化加压作用，利于骨折愈合;主钉向下传导压力能避免其与刀片钉结合处的应力集中。张建国和吕欣[13]的PFNA内固定有限元分析模型表明应力集中于主钉远端，峰值为75.486 MPa，远低于主钉屈服强度能为骨折提供坚强可靠固定;主钉有6°外翻角与老年人群股骨近端结构匹配性高，提高操作便利性;术中切口小，软组织剥离少对骨折断端血运干扰小且骨折断端周围肌肉还有聚拢骨折块的作用，利于复位。总之，PFNA内固定治疗老年IFF创伤小，有利于骨折愈合，疗效满意。但对骨质疏松严重的老年IFF患者因其骨密度降低力学性能下降，刀片钉的机械把持力不能保证，术后有内固定松动的可能性;股骨近端外侧壁为刀片钉提供外侧支撑点使其能有效预防骨折块的旋转和髋内翻畸形，但对波及外侧壁的骨折、大粗隆纵裂骨折，主钉置入过程中可能引起外侧壁骨折移位，术后有可能螺钉切出导致内固定失败，PFNA可能不是最佳选择;PFNA术要多次透视，为减少医、护、患的辐照风险，需尽量一次性置钉成功减以少透视次数，对术者要求较高。本文患者骨折相对简单，通过牵引、内旋患肢可纠正旋转移位、复位骨折块，部分患者因髂腰肌牵拉骨折向前/向后/旋转移位时可经皮于骨折近端打入克氏针下压辅助复位，也可做小切口顶压骨折端辅助复位。部分患者即使复位良好，但扩髓、置钉后因肌肉牵拉可能再出现骨折旋转移位，此时不用拔出主钉内旋患肢即可纠正。术中扩髓时助手于大粗隆处内压，可保护外壁避免进一步破碎，亦可防止扩髓引起的骨折断端撑开外移，保证扩髓方向尽量与下肢轴线一致。

PFLP钢板置入后通过螺钉将钢板、骨折块连接成一个整体，轴向稳定性好，为骨折提供强力支撑，对稳定型老年IFF而言固定牢靠;钢板近端向股骨头颈置入的3枚螺钉符合正常颈干角且螺钉处在不同角度既扩大固定截面又分散应力，能有效地防止股骨距旋转，成角稳定性好，对不稳定型老年IFF固定效果同样较好[14];钢板在股骨近端外侧壁固定，为张力侧固定，适用老年反粗隆间骨折、波及外侧壁的骨折、大粗隆纵裂骨折;钢板与股骨外侧壁点状接触有效减少对骨膜血运的干扰和骨膜损伤。总之，PFLP内固定治疗老年IFF能提供解剖复位，固定牢靠，疗效较好。但PFLP术中切口大、软组织剥离多、创伤较大，影响术后骨折愈合;PFLP内固定虽然轴向稳定性、成角稳定性好，但在股骨颈近端内侧支撑结构没有恢复的情况下容易导致钢板应力集中，可引起内翻畸形、螺钉切割、内固定失败[15]，本文PFLP组术后有2例髋内翻畸形患者即与此原因有关。因此，对内侧支撑结构不稳定患者可复位小粗隆并平齐小粗隆水平面由前往后钻孔，加用1枚螺钉固定可减少髋内翻畸形。典型病例2中，患者为左侧EvansⅠd型IFF，因经济原因行PFLP固定治疗，加用1枚螺钉固定小粗隆，术后随访骨折愈合良好未出现髋内翻畸形。

本研究结果表明PFNA组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均短于PFLP组，术后下地活动时间早于PFLP组，提示PFNA更有利于骨折愈合，与其他报道相符[11-12,16]。但两组骨折愈合时间无统计学差异，术后随访也未见内固定失败病例且末次随访时的髋关节功能Harris评分比较亦无统计学差异，可能与本文均为稳定性骨折有关，也可能与病例数相对较少、随访时间较短有关。

综上，PFNA和PFLP治疗老年稳定性IFF疗效均满意，但PFNA内固定创伤小，有利于骨折愈合，可优先考虑。