密闭式循环联合超滤预冲在高通量透析中的应用和护理

孙丽娟, 胡惠芳, 徐 岭

(复旦大学附属上海市第五人民医院 血透室, 上海, 200240)

血液透析是通过建立体外循环对终末期肾病患者进行治疗的主要方法，而透析滤器凝血可使透析膜的通透性下降而影响了透析效果，透析管路堵塞使透析无法继续进行，必须更换透析器及管路[1]。患者频繁发生不同程度的凝血会使患者丢失血液，血色素降低而加重贫血，影响透析的充分性，导致并发症的发生[2]。管路预冲是血液透析前用预冲液冲洗透析器和管路，排出透析器和管路中的空气，使透析膜冲洗充分。规范透析预冲操作程序，改进透析预冲质量能够提高患者的透析质量[3]。高通量透析器孔径大，超滤系数高，增强了中、大分子物质毒素的清除[4]，用于降低维持性血透患者的慢性并发症，改善长期预后。科室2019年9月起对高通量透析的患者实施在密闭式循环的基础上联合了超滤，使透析膜内纤维充分湿化，管路预冲更充分，明显降低了透析凝血率，也提高了工作效率，取得了良好的效果，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—12月行高通量透析的患者40例为研究对象。纳入标准：普通透析患者，透析时间≥6个月，每周规律透析3次，每次维持4 h；有良好的血管通路(血流量能达到200～300 mL/min)；意识清，能够有效沟通。排除标准：血液透析滤过(HDF)、血液灌流、口服抗凝药物、有出血倾向及需要做无肝素透析的患者。

40例患者中男24例，女16例；年龄31～72岁，平均(53.21±12.68)岁；其中高血压肾病15例，肾小球肾炎9例，糖尿病肾病8例，狼疮性肾病4例，痛风性肾病2例，多囊肾2例。

1.2 方法

1.2.1 透析材料： 4 0例患者统一采用一次性密闭式循环管路和高通量透析器，材质为聚醚砜，面积1.4 cm2。血管通路包括动静脉内瘘和中心静脉导管，治疗时血流量≥200 mL/min，选用碳酸氢盐透析液，透析液流量均为500 mL/min。研究期间透析中使用的抗凝剂种类、剂量未改变。

1.2.2 干预方法： 2019年7月—12月，采用自身对照方法，40例高通量透析患者分别采用不同预冲方法，透析次数单数时采用密闭式循环的预冲方法(设为对照组)，透析次数双数时采用密闭式循环联合超滤的预冲方法(设为观察组)。每种方法观察13次，进行对照比较。2组管路预冲的方法均参照2010版SOP《血液净化标准操作规程》[5]的要求，使用生理盐水进行密闭式循环预冲；在预冲排气时血流量80～100 mL/min，待管路内充满后，调节动静脉壶液面到约2/3处，血流量调节至 300 mL/min进行快排，达到预充量后，夹闭Y型废液袋顶端的夹子，打开废液袋上分别与管路的动静脉端衔接的Y型连接接管的夹子以及管路动静脉端的夹子，进行密闭循环，两组连续安装管路。

对照组预冲液量为800 mL，管路密闭循环10～15 min，血流量300 mL/min，操作时连续安装管路，预估预冲液量达到800 ml后，手动关泵。

观察组预冲液量为600 mL，超滤量为300 mL，在查阅文献及参考其他透析中心的经验，请工程师在机器上设定预冲量及超滤量(设置的超滤量为 300 mL，超滤时间10 min，血流量300 mL/min)。预冲液量达到600 mL后机器自动停泵，形成密闭循环后开泵，机器自动进行模拟超滤。

1.3 观察指标

1.3.1 透析凝血程度： 凝血分级按0～Ⅲ级标准划分[6]，0级：管路和透析器回血后无残留血液和血凝块；Ⅰ级：透析器部分凝血或<10%成束纤维凝血；Ⅱ级：透析器10%～<50%纤维凝血；Ⅲ级：透析中静脉压明显增高，透析器>50%纤维凝血。

1.3.2 循环管路排气情况： 参照2010版SOP《血液净化标准操作规程》[5]，要求管路内无气泡，动、静脉壶液面在1/2～2/3。管路预冲完成后，顺着管路安装的顺序检查管路排气情况，并轻轻拍打透析器，查看透析器内是否还有残余的小气泡。管路内及透析器内少量小气泡，需要上调动、静脉壶液面的，记录次数；预冲液已排空，管路内气泡过多以及动、静脉壶已排空，需要生理盐水重新进行管路预冲的，记录次数。

1.3.3 治疗过程中凝血现象的处理： 跨膜压和静脉压是反映凝血的重要监测指标[6]。依据血透质控指南制定的透析凝血的处理预案[6-7]：治疗中静脉压、跨膜压持续升高超出报警范围，予以生理盐水冲洗管路，管路及透析器透析凝血Ⅰ级，继续治疗，并加强观察；管路及透析器透析凝血Ⅱ级，予更换管路；静脉压、跨膜压仍持续升高，治疗时间已在3小时以上，酌情提前结束透析。记录生理盐水冲洗管路的次数、更换管路的次数及提前结束透析的次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析凝血程度

观察组凝血率为11.73%，对照组为30.19%，观察组管路及透析器凝血发生率明显降低(χ2=55.108,P<0.01)。见表1。

表1 2组患者透析凝血程度的比较[n(%)]

2.2 循环管路排气情况

2组循环管路排气效果比较，观察组需要上调动、静脉壶液面的例次少于对照组，重新预冲管路的例次少于对照组(χ2=15.156，P<0.01)。见表2。

表2 2组管路排气效果的比较[n(%)]

2.3 治疗过程中凝血现象的处理

对照组因静脉压、跨膜压持续升高，予以生理盐水冲洗管路及提前结束透析的例次多于观察组(χ2=12.691，P<0.01)，2组均无更换管路的例次。见表3。

表3 2组患者治疗过程的比较[n(%)]

3 讨论

高通量透析器其特点是膜的通透性高、超滤系数大、生物相容性好，能清除中、大分子，用于调节钙磷水平、降低继发性甲状旁腺功能亢进[8-9]。高通量透析器能吸附部分低分子量蛋白，蛋白质沉积在透析膜上，也是引起透析器凝血的原因[4]。准备管路不充分是造成患者凝血的四大要因之一[10]，血液管路和透析器的充分预冲是保证血液透析顺利进行的重要因素。选用的高通量透析器是合成膜材质，属于疏水性膜材，不易被湿化，需要预冲液充分渗透。密闭式循环联合超滤的方法，在超滤时加热泵已运行，利用透析液的加温作用促使透析器充分膨胀，使膜内纤维充分湿化；此外，管路预冲时水分在透析器内纵向流动进行排气，进行超滤时，膜外的负压作用，使水分横向拖曳及进行溶质的弥散，使膜微孔的张力达到最大化，提高透析膜的通透性，充分保证透析器的有效面积[11]。本次研究表1结果显示，观察组的凝血发生率明显低于对照组(P<0.01)；表3结果显示，观察组治疗过程中需要用生理盐水冲洗管路的例次少于对照组，也没有因管路凝血而提早结束透析的例次。

本研究中两种预冲均采用先慢泵排气，待管路内预冲液充满后以血流量300 mL/min快排，高速运转的方式可清除细小空气；管路预冲时是膜内排气的过程，预冲完成密闭循环时安装旁路，进行膜外排气，观察组做模拟超滤，增加了膜外负压，有利于预冲液通过半透膜，使气体排除更彻底，避免空气附着在透析膜或管壁上，影响透析器物质交换的面积或有细小气泡进入体内[12]。本次研究中，观察组需要上调动、静脉壶液面以及重新预冲管路的例次少于对照组(P<0.01)。

整个管路预冲的过程，先慢泵排气后快冲，约需5 min[13]。本次研究观察组使用密闭式循环联合超滤的方法，在达到预冲量后机器自动停泵，不需要及时返回到前几台机器给予手动停泵，减少了护理人员来回走动的次数；同时也避免操作时因未及时关泵，而因血泵前正压的作用，使空气进入循环管路，导致输液袋内预冲液排空，需要重新进行管路预冲排气。此外，表3结果显示，观察组在治疗过程中，减少了因静脉压、跨膜压增高而做的相应处理，减少了护士的工作量，提高了工作效率。

综上所述，高通量透析器用于调节钙磷水平、降低继发性甲状旁腺功能亢进，改善终末期肾病患者的钙磷代谢紊乱。本次研究对高通量透析的患者在管路预冲后设置了模拟超滤，使管路预冲更充分，有效的降低透析凝血的发生。在预冲管路时，护士能连续操作，减少了工作量，提高工作效率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。