减重患者术后随访需求的质性研究

白晓温, 梁晓宇, 孙龙昊, 胡 芳, 王旌臻

(天津医科大学总医院 1. 普外科; 2. 护理部, 天津, 300052)

世界卫生组织统计数据显示，2016年成年人肥胖已超过6.5亿，儿童和青少年超重或肥胖已达3亿多，自1975年来，世界肥胖人数增长了近3倍[1]。肥胖对健康的危害已得到充分证明[2-4]。与生活方式干预和药物治疗等非手术方法相比，减重手术能够实现长期且稳定的减重效果，改善肥胖和肥胖相关并发症[5]。目前，减重术后患者的随访工作面临着失访严重的局面。研究[6]发现，导致失访严重的重要原因是患者随访依从性低。术后随访依从性差将会导致术后并发症发生率上升、减重效果不佳、营养不良风险增加等问题[6-7]。探索患者内心需求，从患者的需求出发进行指导能提高患者的依从性[8]。因此，该研究目的是了解减重术后患者在随访中的需求，为减重术后患者的随访管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样的方法选取天津市某三甲医院的减重术后出院患者为访谈对象。纳入标准：年龄≤65岁；接受减重手术治疗的患者；意识清楚，沟通无障碍；理解力正常，可充分表达自己的感受；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：有精神或认知障碍的患者。样本量以信息饱和为原则，即在继续访谈中不再出现新的与主题相关的信息为样本截止。最终纳入18名减重术后患者，受访对象一般资料见表1。

表1 受访对象一般资料(n=18)

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法： 本研究采用质性研究中的现象学研究进行半结构式面对面深入访谈法收集资料。在文献研究的基础上，结合专家咨询，并根据研究目的制定访谈提纲。主要内容：①您目前是按照计划接受随访吗？②您接受过什么形式的随访？③您认为这些随访给您带来了什么影响？④对您来说在随访中最大的需求及其原因？⑤您有哪些需求在随访中不能得到满足，以及其原因？⑥您认为目前的随访有什么问题及改进意见？访谈前通过电话向受访对象详细说明本研究的目的，保证访谈内容保密，征得其同意后签署知情同意书。研究者和受访对象商定访谈地点和时间，访谈地点在医院会议室，访谈时间为30～45 min。为保护受访对象隐私，将其以编号A～R代替。

1.2.2 资料分析方法： 征得受访对象同意后，全程访谈同步录音，记录下关键性信息。采用Colaizzi 7步分析法进行整理、分析和归纳，形成主题及范畴，最后将形成的主题进行完整的陈述并返回给受访对象，确定内容的准确性和真实性。

1.2.3 质量控制方法： 访谈者进行正式访谈前要熟悉访谈技巧，对减重术后患者身体健康状况等问题有一定了解。资料分析结束后，研究人员进行审核。资料内容获得受访者认可后，研究人员对资料进行反复阅读与分析，并进行编码，并将结果与原始资料进行比较，形成最终主题。

2 结果

经过分析归纳，提炼出减重术后患者对于随访需求的4个方面的主题。

2.1 主题1：特殊时期患者对随访的需求更高

患者在术后第1年内、意外受伤、健康状况下降或怀孕后等特殊时期对随访的需求比较高。受访者L：“我对手术效果很满意，我现在是术后2年，我怀孕3个月了，需要指导我怎么调整饮食和合适的锻炼，我不想让体重增加，也不想让宝宝缺营养。”受访者D：“我术前吃饭速度又快量又多，术后不能按照原来的进食速度和进食量吃饭，我术后1年都在慢慢调整和适应，这是最困难的时期，最需要帮助的时期。”受访者R：“术后5个月的时候我出了车祸，肋骨和腿骨折，躺着养病的那段时间，我的体重又涨了，要是有人指导监督我的饮食和锻炼，我的体重可能不会上涨。”

2.2 主题2：随访内容的需求主要是疾病相关知识、心理支持和社会支持

2.2.1 术后并发症方面： 减重术后吻合口漏、出血和狭窄是腹腔镜胃袖状切除术(LSG)和腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)主要的近期并发症[9]，远期并发症[10]包括吻合口溃疡、胆囊结石、减重失败(复胖)、营养不良、脱发等，无论是术后近期还是远期的并发症都让患者感到忧虑。受访者K：“我术后2年了，现在吃饭又控制不住自己就吃多了，体重也不降了，害怕胖回去。”受访者M：“我术后头发掉的很多，都快秃了，买各种生发液也不管用，希望医生护士告诉我应该怎么办。”

2.2.2 饮食与营养方面： 减重手术对营养摄入有深远的影响，会影响患者微量元素的吸收[11]。访谈发现多数患者对术后进食状态的改变不适应，并且对营养方面知识比较迷茫，了解的较少。受访者E：“我术后吃饭还是习惯大口，但是因为胃变小了，所以总是吐。”受访者H：“出院时医务人员说要注意营养补充，可是我不知道其他哪些食品高钙或者高蛋白等等，而且我不清楚自己买的营养粉能不能吃，吃多了我又怕体重上升。”

2.2.3 体育锻炼方面： 术后饮食与运动相结合才能达到稳定、显著的减重效果，反之，会有复胖的风险[12]。减重手术患者运动积极性普遍偏低，而且对合适的运动方式与运动量感到困扰。受访者C：“我术前就懒得运动，我做手术就是因为不运动。”受访者B：“出院时护士和我说了运动方面的注意事项，但是我回家以后遇到一些意料之外的问题，比如因为太胖，运动的时候总是崴脚，不知道怎么办。”

2.2.4 心理支持方面： 患者表示术后体重快速下降导致皮肤松弛，有些患者术前就已经存在一些心理问题，加上术后不适应饮食和生活方式习惯的突然改变以及皮肤松弛带来的自我形象改变，产生焦虑、抑郁等心理问题。受访者K：“我体重下降以后，皮肤下垂严重，让我觉得很尴尬，不敢接触其他人，我感觉自己心理出现了问题，需要心理咨询。”受访者O：“我非常喜欢美食，术后不能像术前一样随意吃我喜欢的东西，让我很郁闷，生活没有了动力一样，我觉得我都快抑郁症了，不该再这样下去了，我想让医生护士开导开导我。”

2.2.5 社会支持方面： 社会支持方面的需求主要来自对家庭、朋友、病友和医务人员支持的需求。访谈过程中患者均表示术后希望得到家人和朋友的关心以及在术后管理中得到医务人员的指导与帮助。此外，受访者表示与接受过减重手术的患者接触，获得他们分享的经验和相关信息，有利于增强减重自信心和减轻焦虑。受访者G：“没有我父母的支持和鼓励，我感觉自己做不到，有什么内心的想法我只想和我父母说。”受访者A：“我和做过减重手术的病友一直都有联系，我们一起互相鼓励，他们给我带来信心。”受访者P：“希望医务人员多给我们讲解疾病知识，专业人员的指导才能让我更加放心。”

2.3 主题3：随访方式需求多样

2.3.1 随访途径多样化： 由于术后不断变化的需求，受访者希望可以有多种信息途径随时向医务人员咨询。受访者N：“现在网络这么发达，我出院回家以后也能随时和医生护士联系那可就太方便了。””受访者P：“我平时爱看手机，要是有个减重术后指导的公众号就好了。”

2.3.2 希望得到基于自我需求的个性化随访： 由于患者合并症和家庭经济情况等有差异，加上健康教育基本上都是普适性内容，使得患者获得的有针对性的信息较少。受访者N：“医生护士给我讲了营养补充的重要性，但是我经济状况不太好，想知道便宜的蛋白粉我能不能吃，吃了有用吗？”受访者Q：“我的体重基数比别的患者大，而且我有严重的糖尿病，术后饮食方面可能会有不一样的地方，我希望医生护士可以给我详细地讲解和指导。”

2.4 主题4：卫生服务资源需求

访谈发现减重术后的复诊不及时是患者普遍存在的问题，因此他们希望复诊更加方便、快捷。受访者J：“其实我就是简单的复查，但是社区一些项目也检查不了，希望社区医院以后可以做相关的检查。”受访者F：“医院床位约了好久都约不上，我家里医院很远，来回不方便，我们社区检查条件不好，我也不放心。”

3 讨论

3.1 加强患者减重术后相关疾病知识的健康宣教，关注患者特殊时期的需求

有研究[13]表明，减重代谢术后患者体质量维持不理想的原因包括不良的饮食行为和对术后健康宣教的依从性差。本研究发现知识缺乏是影响其随访依从性的主要因素，与先前研究[14]一致。尽管目前关于随访的最佳时机和最佳频率尚不能确定[15]，但营养咨询、运动指导、心理支持、术后并发症以及复胖预防在随访中非常重要[6-7]。术后除了按照计划随访外，关注患者的特殊时期，及时给予相应的指导。例如，术后早期呕吐问题常见，但大多是由于饮食行为不当引起[16]，因此，在患者出院前应反复告知其循序渐进的饮食恢复原则。今后应加大对减重术后患者的关注和护理干预，针对相关因素进行分析，随访过程中随时给予适当的建议，指导其进行正确的饮食、运动等生活方式，降低减重术后营养不良及相关并发症的风险[17]，提高其对随访重要性的认识和依从性。

3.2 加强心理和社会支持，缓解患者心理问题，增强信心

本研究在访谈过程中发现，患者希望得到家人和朋友的支持、病友的经验分享以及医务人员的关心，分析其原因可能是患者存在对术后未知情况的紧张，此时更需要心理和社会支持。病友间经验分享有利于消除患者的焦虑情绪，增强信心，并且提高其依从性[18]。病友互助支持模式是指曾经体验过治疗和康复过程的患者在病情稳定、身心恢复良好的康复期自愿为其他患者提供服务的护理模式[19]，开展病友互助支持活动或为减重术后的患者建立病友交流微信群，必要时提供相关知识的帮助，及时纠正和指导困惑。

3.3 应用“互联网+延续护理”，满足患者护理需求

由于信息传递不完全、患者吸收和处理医疗信息能力有限等原因，患者常处于疾病相关信息严重缺乏的状态[20]。“互联网+延续护理”是指通过信息技术，提供线上指导、远程监测等延续护理服务，可以实现医患线上对接，满足患者多样化的护理需求[21]。研究[22-23]表明，互联网应用在延续护理服务中具有可行性和适用性，并且有较大的市场需求。大多数减重术后出院患者对健康指导、病情监控等护理的需求并未得到满足，因而对减重术后患者进行“互联网+延续护理”十分重要，其服务内容包括线上健康教育、咨询、远程监护[20]。目前我国大部分医院信息化建设还属于初级阶段，随着医药卫生改革的不断深化，分级诊疗也在逐步发展，如何在医联体架构下提升减重患者信息化管理是未来减重患者延续护理管理的重点。

3.4 行基于个案管理的个性化随访

目前减重术后患者个案管理模式已被验证可提高其护理质量和护理满意度[24]。基于个体需求的健康教育可以促进患者达到一个好的治疗效果[25]。个案管理即成立由医师、个案管理师、营养师以及护理人员组成的个案管理小组，以患者为中心，建立个性化电子档案。通过全面评估患者的具体情况，探寻患者内心真正的需求，制定有针对性的护理计划，医护人员按计划进行具有个性化的健康指导，从而提高患者的生活质量及自我管理能力。

3.5 完善社区医疗服务体系，为患者提供方便快捷的复诊环境

我国社区卫生服务研究起步较晚，大部分城市已经逐步推进社区卫生服务工作，但与患者的需求相比，仍存在很大差距。研究[26]证实，医院-社区-家庭“三元联动”的延续护理模式，即医院、社区和家庭三方无缝连接，确保院内、院外护理的延续性，有利于提高患者生活质量和护理满意度，并且将此模式应用于慢性病患者管理中，在提高患者依从性、卫生资源利用率、患者自我效能等方面取得显著效果。此模式在我国慢性病管理中处于探索阶段，未来需要在减重患者管理中进一步验证。

随着患者数量的增加，随访人员和患者比例不平衡，繁忙的工作使随访人员忽略了患者内心的真正需求。应进一步加强减重术后相关知识的宣传力度，建立以个案护理模式和多学科管理相结合为基础的随访体系，加强医患间沟通交流，深入了解患者的需求，有针对性地提供干预措施。减重手术成功的定义通常是额外体重减轻百分率(%EWL)≥50%，但减重术后管理成功的定义更为复杂，不仅要考虑人体测量学指标，还要考虑患者应对心理和营养挑战的能力[9]。因此，为了减少医患关系的压力并改善患者预后结果，需要更多的通过以患者为中心的研究来优化随访程序。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。