改良移除敷贴法在早产儿PICC置管维护中的应用效果评价

李彩云, 赵晓燕, 邓素芬, 练素斌, 李婷婷

(福建省厦门市妇幼保健院 新生儿科, 福建 厦门, 361003)

早产儿因器官系统发育不成熟，短时间内无法完全经胃肠内获取足够的营养和能量，出生后需接受长期静脉营养支持[1]，经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)耐高渗、使用方便、可靠性好，且一次穿刺留置时间长，可避免反复穿刺带来的痛苦，利于保护外周血管[2]，因此已成为早产儿抢救及供给营养的重要方式。临床工作中常发现PICC管理维护不当会引起固定处皮肤发生医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)或穿刺口感染等并发症，不仅影响PICC留置时间，还影响皮肤的完整性，造成患者的疼痛，影响患者的生活质量[3]。MARSI 是指揭去医用粘胶剂后皮肤出现红斑或其他皮肤异常表现(包括但不限于水疱、大疱、皮肤糜烂、撕裂伤、浸渍等)，持续 30 min 或更长时间[4]。已有研究发现，敷贴的选择、带张力的粘贴、垂直及快速揭除粘胶剂等护理因素都是MARSI发生的相关因素[5-6]，因此，采用合理的敷贴并减少更换敷贴时对皮肤的损伤是有效预防MARSI的重要保障。此外穿刺口皮肤感染或导管异位也会增加PICC非计划性拔管发生率，给患儿带来生理痛苦的同时也给家庭造成经济负担。因此，为进一步提升早产儿导管维护效果，保证管路有效使用时间，医院采用改良移除敷贴方法有效保护PICC置管处皮肤并预防并发症，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选取 2019年4月 —2020年3 月在医院NICU 行 PICC置管的早产儿268例作为研究对象。 纳入标准：①胎龄<34周；②体质量<1.5 kg；③符合 PICC置管要求，家长签署 PICC置管知情同意书；④置管部位皮肤完整，无皮疹、红斑等；⑤凝血功能正常；⑥X线显示导管尖端在上下腔静脉。排除标准：①住院期间放弃治疗或死亡者；②对医用粘胶过敏者；③患儿住院期间出现毛细血管渗透综合征导致皮肤进行性肿胀者。

采用随机数字表法将患儿分为对照组 134 例和观察组134 例。观察组男75例，女59例，置管时平均年龄(6.14±2.78)d，置管时平均体质量(1.34±0.45)kg；置管部位：贵要静脉65例，大隐静脉例25，肘正中静脉32例，颞浅静脉12例；患儿PICC留置时长平均(20.34±2.67)d。对照组男70例，女64例，置管时平均年龄(8.13±1.58)d，置管时平均体质量(1.38±0.69)kg；置管部位：贵要静脉61例，大隐静脉例29，肘正中静脉31例，颞浅静脉13例；PICC留置时长平均(18.15±3.19)d。2组患儿一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

按照《静脉治疗护理操作规范标准》由PICC专科护士行PICC置管术，置管后责任班护士按照维护标准按时更换敷贴进行维护，即置管后24 h更换敷贴，之后如有渗血、渗液、卷边等情况立即更换。导管均使用BD公司生产的1.9 Fr 规格PICC，敷贴均使用3M生产的6 cm×7 cm的HP透明敷贴。

对照组患儿置管侧手臂外旋伸展与身体呈 90°(只限于贵要静脉和肘正中静脉置管者，颞浅静脉置管者平卧位，头偏向健侧，大隐静脉充分暴露部位即可)，护士评估穿刺点周围皮肤有无红肿热痛、导管有无回血等情况后，以0°自下而上移除原有敷贴，然后避开穿刺点，用0.5%安尔碘逆时针-顺时针-逆时针消毒穿刺点周围皮肤3遍，每次消毒范围>7 cm 。待干后以穿刺点为中心，用0.5%安尔碘消毒 3遍周围皮肤及圆盘，完全待干后，使外露导管呈S或L型，用3M透明敷贴的胶带贴住圆盘，再用透明敷贴无张力以穿刺点为中心张贴，抚平周围的敷贴，使用3M压敏胶带交叉固定贴圆盘，并在压敏胶带上写上穿刺时间、外露长度、穿刺者。

观察组在原有撕揭敷贴的基础上进行相关改进，即在采用0°自下而上的方法撕揭3M透明敷贴，撕揭过程中，使用沾有安尔碘的棉签，从敷贴底部开始消毒。撕揭过程双人合作，以做到撕揭过程中配合使用安尔碘棉签消毒。一方面有利于清除皮肤表面的细菌，另一方面通过安尔碘浸湿敷料，以松动敷贴，使其顺利揭除。操作过程中缓慢进行，直至敷贴全部移除，其余步骤同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 医用粘胶相关性皮肤损伤发生情况： 记录2组患儿医用粘胶相关性皮肤损伤不同类型发生率：①张力性损伤：指在使用质地较硬的胶布或敷料时，粘贴不当导致表皮与真皮分离，出现张力性损伤或水疱；②表皮剥脱：移除胶布或者黏性敷料时，皮肤角质层的一层或多层被同时移除的一种损伤，损伤一般是表浅的，形状不规则的，皮肤一般较光泽，可见红斑或水疱，常见于新生儿[4]；③刺激性接触性皮炎：由于皮肤长时间接触外界物质如黏胶或消毒剂等而发生的炎症反应。其特点是皮肤接触部位发生红斑、丘疹、小水疱甚至大水疱[7]。④皮肤撕裂伤：是在揭除敷贴时由于剪切力、 摩擦力或钝力引起的皮肤层分离[8]。

1.3.2 PICC继发性导管异位、患儿哭闹次数和穿刺口感染发生情况： 观察2组患儿PICC继发性导管异位率(发生在成功置管后，由于更换敷贴操作不当或患儿好动引起导管位置变动)、患儿哭闹次数(在更换敷贴过程中引起患儿不舒适而导致的患儿哭闹)、穿刺口感染率(导管穿刺部位及周围皮肤出现发红或触痛，同时伴有其他感染症状[9])。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患儿PICC相关性皮肤损伤情况比较

2组患儿PICC相关性皮肤损伤情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿PICC相关性皮肤损伤情况比较 [n(%)]

2.2 2组患儿哭闹次数比较

整个更换敷贴过程中对照组患儿平均哭闹次数为(6.15±0.34)次，观察组平均为(2.67±0.37)次，2组差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患儿的哭闹次数明显短于对照组。

3 讨论

医用粘胶相关性皮肤损伤的发生有内源性因素(如年龄、种族、性别、自身体质等)和外源性因素(如导管、固定材料、消毒剂等)[6]，在不能改变患者内源性因素的情况下，护士正确实施PICC护理技术、提高PICC护理质量成为预防粘胶相关皮肤损伤的关键[10]。研究[11]指出撕取透明敷贴是发生医源性皮肤损伤的高危因素。何华等[12]对成人PICC门诊维护者采用改良方法进行敷贴移除和粘贴有效减少了医用粘胶相关性皮肤损伤发生。但是早产儿皮肤更脆弱，PICC维护不同于成人，新生儿的皮肤比成人皮肤薄 40%～60%，主要由于表皮层的角质细胞层更薄，角质层发育不全导致屏障功能减弱，经皮水分蒸发增加，热量丢失，渗透性增加[13]，尤其早产儿需要护士细心呵护，特别是在移除敷贴时既要考虑减少对患儿的皮肤损伤、减轻痛苦，还要考虑皮肤清洁和严密的无菌操作，避免不必要的感染发生。在剥离粘胶时的刺激是皮肤损伤重要的影响因素，剥离剂的使用是预防医用粘胶相关性皮肤损伤发生的有效方法[4]。因此本研究中采用安尔碘作为剥离剂，敷贴移除时用蘸有安尔碘的棉签涂湿清除粘胶层，保护剂应用降低了移除粘胶时对皮肤的刺激，进一步减少皮肤损伤，使表皮剥脱、皮肤撕裂的发生率降低，在剥除粘胶的同时，另一只手平行拉伸敷贴缓慢移除，能有效减少机械张力对皮肤产生的损伤，使得张力性损伤发生率降低，增加一次安尔碘的使用可以使皮肤上的粘胶清除的更彻底，减少医用胶在患儿皮肤上的残留，减少刺激性皮炎的发生。

多次消毒穿刺口可有效降低穿刺口感染率[9]，移除敷贴时采用安尔碘进行湿润剥离，可起到初步消毒的作用，加之移除敷贴后的再次消毒可以有效减少敷贴下皮肤的感染，特别是穿刺部位的感染。此外，本研究中采用的改良更换敷贴方法需两人配合完成揭撕敷贴的过程，有利于导管的固定，减少导管继发性异位的发生。该种方法还减少了患儿的疼痛感、因而较少造成患儿的哭闹，增加了患儿舒适感的同时也减少护士工作的焦虑。

综上所述，本研究中改良的移除敷贴法可有效减少医用粘胶相关性皮肤损伤及穿刺部位感染、导管继发性异位的发生，同时减少患儿的疼痛进而减少患儿的哭闹次数，临床运用效果较好，值得借鉴参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。