化痰活血化瘀中药联合阿托伐他汀钙片对ACS患者易损斑块稳定性的临床观察

陶涛 王南丁 李成龙 郝伟

摘要：目的 探討化痰活血化瘀中药联合阿托伐他汀钙片对ACS患者易损斑块稳定性的治疗效果。方法 选取2016年7月-2019年7月西安市中医医院心内科ACS住院病人100例，随机分为2组，各50例，对照组采取阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯缓释胶囊、琥珀酸美托洛尔、雷米普利片等综合性治疗。观察组在对照组基础上加用具有化痰活血化瘀作用的郝伟主任医师经验方剂。观察治疗前后患者症状、纤维蛋白原、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、斑块数量及性质。结果 完成3个月治疗后，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）;观察组甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均低于对照组（P<0.05）;观察组的纤维蛋白原低于对照组（P<0.05）;对照组易损斑块和稳定斑块数量基本不变，观察组的易损斑块减少29处，稳定性斑块增加22处，斑块数量减少7处，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。结论 化痰活血化瘀中药能有效稳定ACS患者易损斑块。

关键词：化痰活血化瘀;易损斑块;稳定性

中图分类号：R543.5

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2020）10-00121-05

【Abstract】Objective： To study the curative effect of TCM prescription for dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis combined with atorvastatin calcium tablets on the stability of vulnerable plaques in patients with ACS. Methods： A total of 100 ACS inpatients who were hospitalized in the Department of Cardiology， Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2019 were selected and randomly divided into 2 groups， 50 cases per group. The control group took aspirin enteric-coated tablets， clopidogrel， atorvastatin calcium tablets， isosorbide mononitrate sustained-release capsules， metoprolol succinate， ramipril tablets and other comprehensive treatments and the observation group was added the chief physician Hao Wei's experience prescription for dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis in the baseline of the control group. The patients' symptoms， fibrinogen， low-density lipoprotein cholesterol， triglycerides， total cholesterol， high-density lipoprotein cholesterol， the number and nature of plaques were observed before and after treatment. Results： After 3-month treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The TG， LDL-C， TC， HDL-C of the observation group was lower than those of the control group（P<0.05）. The fibrinogen of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. The number of vulnerable and stable plaques in the control group was basically not changed and 29 vulnerable plaques in the observation group decreased， 22 stable plaques increased and 7 plaques was decreased， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the post treatment of the control group， the difference was also statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The TCM prescription for dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis can effectively stabilize vulnerable plaques in patients with ACS.

【Key words】dissipating phlegm， activating blood circulation and removing blood stasis， vulnerable plaque， stability

急性冠脉综合征（ACS）是多种原因引起冠状动脉内易损斑块破裂，同时释放凝血酶，导致完全性或不完全性冠状动脉闭塞，从而引起心肌缺血的临床症候群。包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，心源性猝死。在我国急性冠脉综合征的发病率呈逐年增加趋势，《2014年中国心血管病报告》明确显示，城乡居民中心血管病死亡占总死亡原因的首位，全国心肌梗死患者高达250万。血管介入治疗虽可纠正严重冠脉狭窄，但不能改善动脉粥样硬化的生物过程，没有从源头解决斑块不稳定的问题，斑块不稳定及其破裂是导致心脑血管不良事件的重要原因[1]。一份2003年发表由全球50余位专家参与国际共识性文件[2]提出：易損斑块是具有破裂倾向，易于形成血栓，可能快速发展为罪犯病变。且明确其组织病理学标准：主要标准：脂质中心大;薄的纤维帽;炎症细胞量大;内皮剥脱、表面血小板聚集;斑块有缝隙;狭窄程度大于90%。次要标准为斑块成浅黄色，斑块内出血，内皮功能障碍，表浅部位出现钙化小结节，血管正性重塑。近期大量研究表明他汀类调制药除了具有调脂功能，还具有抗炎等与稳定动脉粥样硬化斑块有关的多重作用。我国拥有丰富的中草药资源，在改变动脉粥样硬化形成过程，促进动脉粥样硬化斑块趋于稳定方面隐藏潜在优势。故而，通过运用中医与西医相结合的治疗方法进行稳定动脉粥样硬化斑块的研究，对急性冠脉综合征的预防具有重要意义。本研究拟以临床观察探讨化痰活血化瘀中药对ACS患者易损斑块稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月—2019年7月西安市中医医院心内科ACS住院病人100例，随机分为2组，观察组50例，其中男28例，女22例，年龄47～72岁，平均63.5岁;对照组50例，男性26例，女性24例，年龄41～76岁，平均64.5岁。2组患者病情程度、病程、合并症、年龄、性别等经统计学处理，差异无统计学意义。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照2012年发布的第3版《心肌梗死全球统一定义》和2007年中国《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[3]。不稳定型心绞痛：缺血性胸痛;肌钙蛋白阴性;心电图提示ST段一过性压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高。非ST段抬高型心肌梗死：肌钙蛋白阳性。并伴有冠脉造影结果异常;缺血性胸痛，呈持续性。超声心动图提示心肌室壁节段性活动异常;心电图提示为新发的ST段压低或T波低平、倒置;ST段抬高型心肌梗死：肌钙蛋白阳性，心电图提示ST段弓背向上抬高，并伴有缺血性胸痛，口服硝酸甘油无效，呈持续性;超声心动图提示节段性心肌室壁活动异常;冠脉造影结果异常。排除标准：合并急性脑卒中、严重的肝肾功能不全、自身免疫性疾病或肿瘤、感染性疾病、近1周手术者（PCI除外）、18岁以下未成年人、妊娠或哺乳期妇女、可以目前需要进行溶栓或直接PTCA者。中医诊断标准：参照中国中医药出版社出版的第五版《中医内科学》中胸痹-痰浊闭阻证（胸闷重，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌质暗红、胖大有齿痕，苔白腻，脉沉滑）。

1.3 治疗方法 对照组采取阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司）、氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司）、阿托伐他汀钙片（辉瑞制药）、单硝酸异山梨酯缓释胶囊（珠海许瓦兹制药有限公司）、琥珀酸美托洛尔（阿斯利康）、雷米普利片（昆山龙灯瑞迪制药有限公司）等综合性治疗。观察组：在对照组基础上加用具有化痰活血化瘀作用的郝伟主任医师经验方剂，具体组方（瓜蒌15 g，薤白12 g，清半夏12 g，人参12 g，山楂12 g，枳实12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，赤芍12 g，三七粉3 g），每日1剂，水煎300mL分2次服。观察期为3个月，治疗前后分别对观察指标进行数据采集。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效标准[4]

1.4.1.1 心绞痛症状疗效评定标准 显效：心绞痛未再发作;有效：心绞痛发作频率减少，症状显著减轻;无效：与治疗前相比心绞痛症状及发作频率无变化;加重：治疗结束后心绞痛症状比治疗前症状加重，发作频率增加。

1.4.1.2 心电图的疗效评定标准 显效：静息状态下心电图结果恢复正常;有效：治疗前缺血性ST段在治疗结束后上升大于0.05mv，主要导联T波变浅超过25%，或T波变为直立;无效：治疗前后心电图没有变化;加重：静息状态下心电图较治疗前ST段下降超过0.05mv，主要导联T波由直立变为平坦，或平坦T波变为倒置，T波倒置加深超过25%，并且出现异位心律。

1.4.1.3 中医证候疗效标准 显效：中医证候明显改善，积分减少大于70%;有效：中医证候有所改善，积分减少大于30%;无效：中医证候无明显改善，甚至加重，积分减少小于30%;加重：中医证候加重，证候积分增加。

1.4.2 治疗前后2组患者纤维蛋白原，甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

1.4.3 通过冠脉造影确定“罪犯”血管后，透视下沿指引导丝送入3.0 F、40MHz血管超声导管至病变远端，连接血管超声显像仪，匀速回撤导管，实时记录软斑块（脂质斑块）、硬斑块（钙化斑块、纤维斑块及混合斑块）、计算冠脉病变处管腔面积、斑块负荷、纤维帽厚度、脂质核心面积、偏心指数。易损斑块的血管内超声特征：纤维帽厚度小于0.7mm;脂质 核心面积大于1mm2，脂质核心占斑块面积大于20%;偏心斑块，斑块内无回声。观察治疗前后稳定斑块与易损斑块数量变化[5]。

1.5 统计学方法 所有实验数据均采用均数±标准差表示，统计分析采用SPSS21.0软件根据不同分别采用秩和检验、t检验，P<0.05 为有统计学差异，P<0.01认为有显著性差异。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1，完成3个月治疗后，观察组显效率24%，总有效率84%，对照组显效率16%，总有效率60%，观察组总有效率高于对照组，（P<0.05）。

2.2 2组患者治疗前后血脂变化比较 见表2，完成3个月治疗后，2组甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）均低于治疗前。组间比较，差异显著（P<0.05）。

2.3 2组患者治疗前后纤维蛋白原比较 见表3，完成3个月治疗后，观察组的纤维蛋白原低于对照组

2.4 2组患者冠状动脉斑块数目、性质的变化见表4，2组治疗前的斑块数、易损斑块和稳定斑块数相比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，对照组易损斑块和稳定斑块数量基本不变，观察组的易损斑块減少29处，稳定性斑块增加22处，斑块数量减少7处，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

斑块破裂是导致急性心血管事件的重要原因，改善不稳定斑块的内部成分，促进易损斑块趋于稳定是该研究的重点。中医学认为动脉斑块属“有形之邪”，多因痰瘀而致。痰瘀理论最早见于《黄帝内经》，“痰”的形成与脏腑气血相关，肺失宣肃、脾失运化、肝郁气滞、肾气化失司等均可致痰的形成。而痰可随气机升降无处不至，故中医有言“百病皆有痰作祟”，痰为阴邪，重着黏滞，壅滞脉道，胸阳痹阻，气机不畅致血瘀痰阻，痰瘀互结痹阻心脉。中医学把冠状动脉称为心包络或心脉，“心包络者，心主之脉也”，血液行于脉道中应是“流行不止，环周不休”，若血液流动受阻，血脉运行不畅甚至停滞就会发生病症。脂质浸润学说认为动脉粥样硬化的形成是血管壁对血浆中脂质侵入的一种反应，临床应用化痰除湿药可有效降低血脂，推论形成动脉粥样硬化的脂质侵入功能与痰浊壅滞心脉相关[6]。同时也有研究表明[7]，血脂异常是痰凝心脉的物质基础，血脂增高导致血黏度增高，血流速度降低，停而成瘀，可谓“痰浊致瘀”。ACS患者血流速度降低，组织缺血缺氧，导致细胞膜脂质代谢紊乱，引起脂质堆积，可谓“瘀致痰浊”，脂质代谢紊乱与血流变学的改变导致了冠状动脉粥样硬化的形成，所以痰瘀同治可阻止ACS病情的进一步发展。ACS属于中医“胸痹、真心痛”等范畴，本次临床研究在古今文献的基础上，结合吾师郝伟主任医师多年的临床经验对胸痹的认识，提出痰瘀互结是导致发生胸痹的重要机制之一，患者年老气衰，脾气亏虚，加之饮食不节、过食肥甘厚味，或热邪或是寒邪损伤脾胃，导致脾胃运化功能失调，无以运化机体摄入的过多脂类物质，导致机体精气的升降出入失常，气血津液运行缓慢，津液聚久成痰，阳虚内寒、六淫外感及寒性凝滞，可使血液运行不畅，导致血液瘀积，瘀血内生。外感热邪和阴虚内热可灼烧血中津液，使血液黏稠而运行艰涩而成瘀血。津血乃同源，痰为津之病，瘀是血之变，痰瘀时常互结为病，痰浊随气血运行于脉中，其性黏滞，留而不去，凝结成块，阻碍气血运行，内生瘀血，瘀血阻碍气机，气行不畅，津液输布失调，加之瘀积日久，酿生内热，津液凝聚成痰。故治疗以化痰活血化瘀为主，方中瓜蒌、薤白、半夏理气化痰为君，人参以扶心气，使气旺血行为臣，佐药：赤芍凉血散瘀、三七化瘀止血、茯苓健脾化痰、枳实理气宽胸、山楂消食行气散瘀。佐使药：炙甘草益气补中调和诸。许多药理研究证实瓜蒌有抗炎扩冠的作用，且对缺血心肌有保护作用，动物实验表明可以减少脂质斑块的面积和厚度;薤白可抑制动脉平滑肌细胞增生，促进溶解纤维蛋白，还可以阻断TXA2的合成，增加PGA2的含量，起到抗血小板聚集的作用[8]。半夏具有抗心律失常、降低血脂作用。人参对冠状动脉有扩张作用，可改善冠脉血流。人参二醇皂苷为人参的有效成分，能有效降低全血黏度，降低红细胞聚集性，抗血小板聚集，有利于纤维蛋白溶解，增加血液的流动性，此外人参皂苷Rg2能提高氧化酶的活性，抑制细胞凋亡，能显著提高小鼠耐缺氧能力，清除自由基并保护低氧损伤心机[9]。赤芍能抑制血小板聚集，解聚已聚集的血小板，可降低血黏度，降低血管阻力，调整凝血及抗凝血系统，防止血栓形成，改善组织器官的血液循环[10]。山楂具有扩张冠状动脉血管，增加冠脉血流，降低心肌耗氧量，降血脂，抗动脉粥样硬化[11]。本实验结果表明，加用化痰活血化瘀中药后可明显降低ACS患者血脂水平、纤维蛋白原水平、促进斑块趋于稳定，有效减少心脏缺血事件的发生。从而说明化痰活血化瘀中药能稳定易损斑块，对预防斑块破裂具有重要意义。

参考文献：

[1]周志斌，郭毅.不稳定性动脉粥样硬化斑块的特点及主要形成机制[J].国外医学脑血管疾病分册，2004，12（2）：137-140.

[2]Naghavi M，Libby P，Falk E，et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient：a call for new definitione and rish assessment strategies：part I[J].Circulation，2003，108：1664-1672.

[3]中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-305.

[4]沈绍功，王承德，闫希军.中医心病诊断疗效与用药规范[M].北京：北京出版社，2004，4.

[5]丁士芳，张运，张梅，等.应用血管内超声技术识别冠状动脉粥样斑块[J].中华超声影像学杂志，2005，14：325-329.

[6]王显，杨巨成.急性冠脉综合征“络风内动”假说及实践[J].中华中医药杂志，2002，17（9）：19-22.

[7]陈玉婷，胡娟娟，胡申江，等.冠心病痰瘀辩证与相关生化指标关系探讨[J].浙江中西医结合杂志，2005，15（3）：441.

[8]魏明，叶萍，王居新，等.瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定型心绞痛[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（10）：1218-1220.

[9]周春丽，王其新.人参皂苷Rg2对体外培养低氧心肌细胞凋亡的保护作用[J].青岛大学医学院学报，2008，44（5）：411-413.

[10]王浴生，邓文龙.中药药理及应用[M].北京：人民卫生出版社，1998：980-990.

[11]孙翠玉.山楂的研究进展[J].基层中医药杂志，2001，15（5）：53-54.