腰-硬联合麻醉对老年股骨颈骨折内固定术患者机体血流动力学及术后短期认知功能的影响

王传福

【摘要】 目的：探討腰-硬联合麻醉对老年股骨颈骨折内固定术患者机体血流动力学及术后短期认知功能的影响。方法：选取2017年1月-2019年6月本院收治的79例老年股骨颈骨折内固定术患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组38例及观察组39例。对照组采用全身麻醉，观察组采用腰-硬联合麻醉，比较两组麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间、麻醉后镇静评分（Ramsay）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、认知功能评分（MMSE）、麻醉相关并发症。结果：观察组麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间均短于对照组，麻醉后Ramsay评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术0.5 h、术后即刻，观察组的MAP均高于对照组，HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。麻醉前、麻醉结束72 h，两组MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;麻醉结束12、24 h，观察组的MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组麻醉相关并发症发生率为12.82%，低于对照组的39.47%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腰-硬联合麻醉起效时间短、麻醉后恢复快，镇静效果显著，并能够维持患者机体血流动力学稳定，减轻术后短期认知功能障碍，且并发症少。

【关键词】 腰-硬联合麻醉 股骨颈骨折内固定 血流动力学 认知功能

Effect of Combined Spinal Epidural Anesthesia on Hemodynamics and Postoperative Short-term Cognitive Function in Elderly Patients with Femoral Neck Fracture Internal Fixation/WANG Chuanfu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 00-013

[Abstract] Objective： To investigate the effect of combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and postoperative short-term cognitive function in elderly patients with femoral neck fracture internal fixation. Method： Seventy-nine elderly patients with femoral neck fractures treated in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group 38 cases and observation group 39 cases. The control group was given general anesthesia， the observation group was given combined spinal epidural anesthesia. Anesthesia onset time， consciousness recovery time， complete awake time， postoperative sedation score （Ramsay）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， cognitive function score （MMSE）， anesthesia related complications were compared between the two groups. Result： The onset time， consciousness recovery time and full consciousness time of the observation group were shorter than those of the control group， the Ramsay score after anesthesia was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 0.5 h after surgery and immediately after surgery， MAP of the observation group were higher than those of the control group， HR were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia， the anesthesia was over for 72 hours， there was no significant difference in MMSE scores between the two groups （P>0.05）. At 12 and 24 h after anesthesia， MMSE scores of the observation group were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of anaesthesia related complications in the observation group was 12.82%， lower than 39.47% in the control group the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined spinal epidural anesthesia has the advantages of short onset time， rapid recovery after anesthesia， significant sedation effect， and can maintain the stability of hemodynamics of patients， reduce short-term postoperative cognitive dysfunction， and fewer complications.

[Key words] Combined spinal epidural anesthesia Internal fixation of femoral neck fracture Hemodynamics Cognitive function

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.003

股骨颈骨折在老年人群中多見，随着我国进入老龄化社会，老年股骨颈骨折患病人数不断增加。股骨颈骨折内固定术是治疗老年股骨颈骨折的重要措施，由于老年患者常合并多系统疾病，麻醉耐受性差，目前临床常用的麻醉方式有全身麻醉、腰-硬联合麻醉等。股骨颈骨折内固定术中由于各种因素的影响，患者血流动力学发生波动，影响手术顺利进行。同时术后认知功能障碍较为常见，据报道老年全麻术后1、3 d认知功能障碍发生率分别为36.7%、23.3%，影响患者术后恢复[1]。因此，在老年股骨颈骨折内固定术患者治疗中，选择合适的麻醉方式具有重要的意义。既往研究显示，腰-硬联合麻醉在老年髋关节手术患者、择期接受股骨颈骨折手术患者中的效果优于硬膜外麻醉或全身麻醉[2-3]。本文观察了腰-硬联合麻醉在老年股骨颈骨折内固定术患者血流动力学和术后早期认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2019年6月本院收治的79例老年股骨颈骨折内固定术患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄60～80岁;（2）病前认知功能、精神意识正常;（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）合并恶性肿瘤;（2）合并脏器功能障碍;（3）近3个月发生急性心脑血管疾病;（4）酗酒及滥用药物史。按照随机数字表法将其分为对照组38例及观察组39例。患者均签署知情同意书，该研究已经医院获得伦理学委员会批准。

1.2 方法 患者均建立静脉通道，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，3 L/min吸氧。对照组采用全身麻醉：给予丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格：20 mL︰0.2 g）1.5～2.0 mg/kg;舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 mL∶250 μg）0.4 μg/kg;顺式阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20174008，规格：20 mg）2.0 mg/kg静脉注射。气管插管参数设置：潮气量6～8 mL/kg，呼吸10～12次/min，呼吸比1︰2，呼气末二氧化碳分压维持在30～40 mm Hg。术中维持七氟醚（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H20080681，规格：100 mL）1.5%～2.0%吸入，间断注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，脑电双频指数维持40～60，术中收缩压、心率波动幅度维持±20%基础值。静脉输注舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）。观察组采用腰-硬联合麻醉：患者取右侧卧位，于L2～3采用25G笔针式腰穿刺针硬膜外穿刺，见清亮脑脊液后，以0.2 mL/h速度注入0.5%布比卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H20056442，规格：5 mL︰37.5 mg）2 mL+10%葡萄糖1 mL，向头侧置入硬膜外导管，深度3 cm。患者改为平卧位，阻滞平面到达T8水平，麻醉欠佳者追加0.5%布比卡因。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间、麻醉后镇静评分（Ramsay）评分。Ramsay评分得分范围1～6分，1分：不安静，烦躁;2分：安静合作;3分：嗜睡但能听从指令;4分：睡眠状态，但能被唤醒;5分：呼吸反应迟钝;6分：深度睡眠难以唤醒。（2）比较两组血流动力学指标，包括麻醉前、手术0.5 h、术后即刻的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。（3）比较两组认知功能评分，采用简易精神状况检查法（MMSE）评分评估患者的认知功能，评分范围0～30分，临界值为27分，≥27分表示无症状，<27分表示存在认知功能障碍。（4）比较两组麻醉相关并发症，包括恶心/呕吐、头晕、嗜睡、肺部感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男25例，女13例;年龄60～79岁，平均（68.34±6.25）岁;ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级26例;体重55～80 kg，平均（67.94±7.12）kg。观察组男24例，女15例;年龄61～80岁，平均（68.02±6.76）岁;ASA分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级25例;体重54～80 kg，平均（68.31±7.46）kg。两组性别、年龄、ASA分级、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间、Ramsay评分比较 观察组麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间均短于对照组，麻醉后Ramsay评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组各时间点血流动力学指标比较 两组手术0.5 h、术后即刻的MAP均较麻醉前下降，观察组手术0.5 h、术后即刻的HR较麻醉前无明显变化。麻醉前，两组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术0.5 h、术后即刻，观察组的MAP均高于对照组，HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组各时间点MMSE评分比较 两组麻醉后MMSE评分均先下降，之后升高。麻醉前、麻醉结束72 h，两组MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;麻醉结束12、24 h，观察组的MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组麻醉相关并发症发生情况比较 观察组麻醉相关并发症发生率为12.82%，低于对照组的39.47%，差异有统计学意义（字2=7.111，P=0.008），见表4。

3 讨论

老年患者年龄大，增加了麻醉和手術的风险，据报道高龄患者术中病死率是年轻人的3倍，2%与麻醉有关[4]。全身麻醉适用于各种复杂的大型手术，但苏醒延迟、并发症多。随着腰-硬联合麻醉在临床上广泛使用，其安全性、有效性逐渐得到认可。腰-硬联合麻醉利用蛛网膜下腔麻醉和硬膜外神经阻滞麻醉的持续给药，同时达到硬膜外麻醉和腰麻的效果。腰-硬联合麻醉首先给予小剂量药物获得有效的麻醉平面，再通过持续给药控制麻醉平面和深度，使麻醉控制更精准。

本研究结果显示，观察组麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间均短于对照组，麻醉后Ramsay评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与文献[5-6]报道类似，可见在老年股骨颈骨折内固定术患者中，采用腰-硬联合麻醉可以达到类似于轻度睡眠状态，麻醉起效速度快，镇痛效果良好，达到完全感觉运动阻滞的效果，且麻醉后苏醒快。

老年人由于机体功能减退，心肺储备功能下降，心血管调节能力不同程度的降低，对麻醉药物敏感度也随之升高。加上老年人常合并多系统疾病，身体基础差，对麻醉及手术耐受性差，股骨颈骨折内固定术中很难维持血流动力学稳定[7]。本研究结果显示，两组术中均出现血流动力学波动，两组手术0.5 h、术后即刻的MAP均较麻醉前下降。观察组手术0.5 h、术后即刻的HR较麻醉前无明显变化。麻醉前，两组MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;手术0.5 h、术后即刻，观察组的MAP均高于对照组，HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与文献[8]报道相符。分析原因，可能为腰-硬联合麻醉中的药物直接注入蛛网膜下腔，药物透过神经根即可发挥麻醉效果，起效快，用量少，避免全身性、大剂量用药引起血流动力学不稳;单侧进行硬膜外麻醉可以减少用药量，减少麻醉药物入血而影响血流动力学;腰-硬联合麻醉时间不受限制，术中可随时追加，可控性强，可防止麻醉药物中毒或麻醉欠佳而影响血流动力学稳定。此外，全身麻醉气管插管易引起交感神经过度兴奋，继而造成血压增高、心率加快，血流动力学波动大;而腰-硬联合麻醉可避免气管插管刺激，同时阻断运动和交感神经，并阻断手术创伤对中枢神经的刺激，利于维持血流动力学稳定[9-10]。

认知功能障碍是术后常见的中枢神经系统并发症，在大型手术、急诊手术后的老年患者中较为常见[11]。MMSE量表是评估术后认知的重要工具，敏感性、特异性均为80%以上。既往研究显示，60～75岁胸科手术患者中，全身麻醉患者术后认知障碍发生率为29%[12]。全身麻醉引起认知功能障碍的机制为，全身麻醉药抑制了中枢胆碱能系统的功能，减少乙酰胆碱、其他神经递质的释放，并抑制突触小体摄取胆碱、阻断乙酰胆碱受体，从而影响认知功能[13-14]。此外，手术是强烈的应激源，能够对患者机体造成强烈持续刺激，从而造成大脑海马区损害，并降低患者的记忆、学习能力，从而导致认知功能障碍[15-16]。两组麻醉后MMSE评分均先下降，之后升高。麻醉前、麻醉结束72 h，两组MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;麻醉结束12、24 h，观察组的MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与文献[17-18]报道相符。分析原因应为老年股骨颈骨折内固定术中的麻醉和手术双重刺激导致患者MMSE评分降低，认知功能下降，随着药物残余作用减少，MMSE评分升高。其中腰-硬联合麻醉有局部用药避免全身用药对中枢胆碱能系统的抑制、减少麻醉用药量、减少术后麻醉药物残余作用的优势，使患者MMSE评分优于全身麻醉患者。同时，本研究结果显示，观察组麻醉相关并发症发生率为12.82%，低于对照组的39.47%，差异均有统计学意义（P<0.05），与文献[19]报道相符。原因可能为全身麻醉诱导和拔管对患者造成较大刺激，引起较为强烈的应激反应，增加并发症[20]，而腰-硬膜外联合麻醉可避免这一因素，有效减少了并发症发生。

综上所述，腰-硬联合麻醉起效时间短、麻醉后恢复快，镇静效果显著，并能够维持老年股骨颈骨折内固定术患者机体血流动力学稳定，减轻术后短期认知功能障碍，并发症少，安全性好，值得推广。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文编辑：姬思雨）