听力正常儿童慢性分泌性中耳炎手术方式选择及疗效

范文焱 倪坤 陈芳 李静雨 李晓艳

上海交通大学附属儿童医院，上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME）的定义是不伴急性中耳感染的中耳积液[1]，大约90%的儿童在学龄前曾患OME[2]，且年均发作4次[3]。OME病程≥3个月，即为慢性OME。尽管2016年美国耳鼻咽喉-头颈外科基金学会（AAO-HNSF）、美国儿科学会、和美国家庭医生学会关于儿童分泌性中耳炎的临床实践指南（更新版）[4]中，对不同年龄阶段的慢性OME儿童手术方式给出了建议，但是对于听力正常却伴有腺样体肥大的慢性OME儿童如何干预，并没有明确建议，因此，我们设计本研究，希望对此类患儿的诊治，有进一步认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对2018年1月-2019年3月，因“睡眠打鼾伴有张口呼吸”于我院门诊就诊的患儿，查纤维鼻咽镜检示腺样体肥大，双侧扁桃体≥II度，予以OME相关检查，OME诊断标准为[4]:（1）鼓室导抗为B型、声顺值＜0.1ml；（2）耳内镜检查：见鼓室积液。所有诊断为OME的患儿，均给予AABR检查，同时给予鼻用皮质激素、白三烯受体拮抗剂、粘液促排剂等药物，治疗3个月后，睡眠状况无明显改善者，入院行多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）。入组标准：治疗3个月后，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）＞1和/或呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）＞1、鼓室导抗为B型、声顺值＜0.1ml、耳内镜检查见鼓室积液、小于4岁患儿测试AABR通过且行为测听结果正常、≥4岁患儿纯音听阈测试正常范围。共入组患儿167例，年龄为2-6岁，随机分为实验组和对照组，其中实验组82例患儿，8例双侧OME，共90耳；对照组85例患儿，7例双侧OME，共92耳。所有入组患儿均由监护人签署知情同意书后予以手术治疗。

1.2 治疗方案

经口气管插管全身麻醉，实验组手术方式为射频下双侧扁桃体切除术+口内镜下腺样体射频消融，对照组为射频下双侧扁桃体切除术+口内镜下腺样体射频消融+耳内镜下鼓膜置管术。置管采用哑铃型硅胶中耳通气管，耳内镜下于鼓膜前下象限切开，吸引器吸去鼓室分泌物，安置通气管。对照组于术后6个月门诊取出鼓膜通气管并观察鼓膜形态，于7个月、1年时复查声导抗、AABR、游戏测听、纯音听阈、耳内镜。实验组于术后2周、4周、3个月、7个月、1年复查声导抗、AABR、耳内镜、游戏测听、纯音听阈。

1.3 疗效评定标准[4]

（1）治愈：鼓膜恢复正常，鼓室导抗图为A型，＜4岁患儿AABR通过且行为测听正常、≥4岁患儿AABR通过且纯音听阈测试正常范围。

（2）好转：鼓膜稍内陷，鼓室导抗图为C型，＜4岁患儿AABR通过且行为测听正常、≥4岁患儿AABR通过且纯音听阈测试正常范围。

（3）无效：鼓室导抗图为B型、耳内镜可见积液，AABR通过/未通过。

将治愈和好转记录为有效。

1.4 数据处理

数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。使用Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组治疗效果分析

实验组患儿分别于术后2周、4周、3个月、7个月、1年进行复查，有效率分别为62.22%、95.56%、97.78%、98.89%、98.89%（表1）。1例患儿在7个月复查时鼓室导抗图为B型、AABR通过、纯音听阈测试通过，至1年复查时鼓室导抗图为A型、AABR通过、纯音听阈测试通过。1例患儿在2周复查时为B型且AABR未通过，4周、3个月、7个月时为C型且AABR和行为测听均通过，1年复查时为B型且AABR、行为测听通过。其余所有患儿AABR均为通过。

2.2 对照组治疗结果分析

对照组92耳于术后6个月复查时，36耳已自行脱管，耳内镜下可见鼓膜均完整，其余患儿均于6个月时取管，至7个月时穿孔愈合，至1年时，共19耳出现鼓膜内陷，所有病例均无内陷袋及鼓膜硬化灶，未发现胆脂瘤形成。7个月复查时，治愈70耳，好转20耳，无效2耳，有效率为97.83%；1年时，治愈79耳，好转10耳，无效3耳，有效率为96.74%（表2）。无效病例中，1耳于术后1月自行脱管，7个月时复查鼓室导抗图为B型、AABR未通过，至1年时复查鼓室导抗图为A型、AABR通过、纯音听阈测试正常范围。1耳于术后7周时出现脓性分泌物，给予双氧水、氧氟沙星滴耳液治疗一周后好转，至6个月时置管在位、通畅，予以取出，至7个月复查鼓室导抗图C型、AABR通过、纯音听阈测试正常范围，至1年复查鼓室导抗图B型、AABR通过、纯音听阈测试正常范围。1耳于术后8周、15周时出现脓性分泌物，均予以药物治疗后好转，至6个月复查时，耳内镜下见鼓膜通气管在位，声导抗检查外耳道容积较术前无明显增大，因此判定为无效，至术后8个月时予以取管，术后一年复查鼓膜有内陷，复查声导抗为B型，AABR未通过、行为测听未通过。1例合并慢性鼻窦炎的患儿，于术后6个月复查取管，至7个月时穿孔愈合，鼓膜完整、有内陷，予以复查鼓室导抗图为C型、AABR通过、行为测听通过，至1年时复查鼓室导抗图为B型、AABR通过、行为测听通过。

表1 实验组治疗效果Table 1 Studies on Experimental Group

2.3 两组患儿术后疗效比较

术后7个月时，实验组有效率为98.89%，对照组为97.83%，使用精确概率检验，P＞0.05（P=1.0000），无统计学差异。术后1年时，实验组有效率为98.89%，对照组为96.74%，使用精确概率检验，P＞0.05（P=0.6209），无统计学差异。使用Newcombe方法计算差值的95%可信限，术后7个月为95%置信限为-4.10%～6.55%，术后1年95%置信限为-3.22%～8.11%，其差值可信限下限均大于-10%，非劣效结论成立，可判定非劣成立。

3 讨论

OME是指不伴急性中耳感染的中耳积液[1]，定期评估听力，是监测分泌性中耳炎的重要内容，即使轻度传导性聋，持续时间过长也会导致患儿言语、语言以及学习困难。当积液转为慢性（≥3月），或鼓室图呈典型的“B”型曲线时，分泌性中耳炎自行消退可能性低[5]。

伴或不伴腺样体切除术的鼓膜置管术，已成为慢性OME的推荐治疗方案[6]。腺样体切除术可通过解除咽鼓管的机械性压迫与梗阻，去除炎症介质的释放及免疫功能紊乱的场所，减少了鼻咽部致病菌落的蓄积，促使鼻腔、鼻咽腔、咽鼓管及中耳腔引流通畅，恢复正常的生理功能，从而达到治愈分泌性中耳炎的目的。鼓膜置管术可以平衡中耳压力，消除中耳积液，避免后期由于囊袋内陷、鼓室不张和早期胆脂瘤形成的并发症。鼓膜置管最常见的并发症为耳漏，发生率约为26%，其余为置管堵塞（7%）、置管脱出（4%）、肉芽形成（4%）、置管移位至中耳（5%），置管长期存在可造成鼓膜硬化等并发症[7]。

对于OME的保守治疗，在各版指南中，均不推荐类固醇、抗组胺药和/或减充血剂、或全身使用抗生素[8]。同时，对于手术方式，更新版AAO-HNSF指南提出：＜4岁、需要手术治疗的OME儿童推荐使用鼓膜通气管；腺样体切除需有明确指征；≥4岁需要手术的OME儿童推荐使用鼓膜通气管和/或腺样体切除术[4]。目前，对于15岁以下儿童，腺样体扁桃体切除术，也已成为鼓膜置管术之外的常用手术方法[9，10]。既往扁桃体切除术多应用于慢性扁桃体炎，但现在已经是儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的重要适应症[11]。腺样体肥大、扁桃体肥大、慢性鼻窦炎等都是儿童OME的常见病因，且都可引起中耳积液复发，导致手术失败[12]。多数学者建议，对于存在扁桃体切除适应症的OME患儿同时选择扁桃体切除术。本研究入组患儿均具有OSAHS相关症状，故予以相应药物治疗，入院后经PSG监测，均符合儿童OSAHS诊断标准[13]。本研究采取随机分组方式，对实验组仅行射频下双侧扁桃体切除术+经口内镜下腺样体射频消融术，对照组则在此基础上，对OME耳行耳内镜下鼓膜置管术。术后7个月时，实验组有效率为98.89%，对照组为97.83%，使用精确概率检验，P＞0.05（P=1.0000），无统计学差异。术后1年时，实验组有效率为98.89%，对照组为 96.74%，使用 精 确概率 检验，P＞0.05（P=0.6209），无统计学差异。因此我们认为，对于听力正常的慢性OME患儿，若需要行腺样体扁桃体切除术，则无需再行鼓膜置管术。

表2 两组患儿术后效果比较Table 2 Comparison of Postsurgical Efficacy between Two Groups

在本研究中，我们发现，未置管组患儿于术后2周复查，有效率仅为62.22%，可能与术后早期伤口肿胀，致咽鼓管口通气不良、积液吸收不完全所致。置管患儿在术后6个月取管后，穿孔均在一个月之内愈合。通过对实验组患儿术后随访发现：单纯腺样体切除术后鼓室导抗图恢复正常，鼓膜形态良好。而对照组中，19耳出现鼓膜内陷、2耳出现中耳炎流脓，因此在手术治疗的同时，必须强调手术并发症的防治，以提高有效率。

综上所述，儿童分泌性中耳炎须重视病因治疗、听力随访，当慢性OME患儿未确诊显著听力下降、且存在有OSAHS的诊断证据需行腺样体扁桃体切除术时，无需再行鼓膜置管。