急诊怎样在胸腹痛患者中快速识别主动脉夹层

林会

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01

主动脉夹层通常以急诊为首诊科室，起病较为急骤，因病变受累部位、波及范围，病情严重程度均存在有差异，故临床表现缺乏特异性，呈复杂多变特征;此外，病情进展较为迅速，若未获得有效且及时的救治，在发病48h内，40%左右的患者死亡，发病1周内，经对病死率进行观测，发病率可高达70%;另外，若急诊医师缺乏对本病的认识，也有较高的因误漏诊事件而引发救治延误的情况，造成不良后果，明显增加了医患纠纷风险。胸腹痛为主动脉夹层患者常见体征，如何在急诊胸腹痛患者中对该病进行识别，为临床研究的重点。

一 主动脉夹层临床特征是什么？

就主动脉夹层而言，属心血管科多发性急危重症。该病具较强隐匿性，诊断困难，且凶险性高，对患者生命安全构成了严重威胁。由主动脉内膜发生撕裂样改变，促使血液向主动脉中膜流入，同时，沿长轴发生扩展，造成动脉壁两层出现分离的情况，引发真假腔形成导致，以往临床按主动脉壁间动脉瘤定义;就病程而言，可按内膜撕裂期阶段和夹层延伸期划分，通过对夹层病变展开监测，发现表现为自破口延伸至近远端的情况，并依据受累动脉存在不同，而诱导截瘫、急性心肌梗死、肠缺血坏死、急性肾脏衰竭、急性左心功能衰竭等多项不良事件。因夹层向心包破入，或主动脉发生破裂，可明显增加患者急性心包填塞、失血性休克而猝死的风险。

二 主动脉夹层病因及病机是什么？

就主动脉夹层具体的发病因素来讲，临床目前尚未阐明，包括先天、后天两种。其中先天性因素包括主动脉二叶瓣畸形、遗传性结缔组织病，后天性包括自身免疫性疾病、动脉粥样硬化、医源性损伤、原发性高血压等。近年有报道指出，于主动脉血管平滑肌处分布的基质金属蛋白酶活性出现異常变化，引发动脉壁脆性发生程度不等的增加征象，以及于动脉血管内分布的弹力层发生在动脉粥样硬化溃疡斑影响下，被穿透的情况，引发动脉壁内广泛形成血肿，均为主要引发主动脉夹层的病机。临床多倾向于认为，高血压为重要的引发主动脉夹层的因素。患者血压水平表现为较长时间的持续升高，于主动脉血管平滑肌上分布的细胞可发生坏死、变性样改变，另外，管壁在切应力不断增加的情况下，经对内膜中层进行监测，弹力纤维表现为断裂的情况;通过对细胞外基质加以观察，呈加速降解样改变，胶原发生透明样变，在此种环境下，弹力纤维和胶原纤维之间的比例明显失衡，造成血管脆性、僵硬明显增加，进而，增大了血管内膜破裂风险。

三 急诊胸腹痛患者主动脉夹层识别

就处于急性期阶段的主动脉夹层而言，急骤发生的胸腹部区域撕裂样剧痛通常为首发症状，且采用常规给药方案应用镇痛药物展开治疗时，疼痛未见明显缓解。而对于慢性夹层分离的病例而言，则常以隐痛、钝痛为特征，部分情况下，甚至为无痛表现;需引起重视的是，疼痛体征可因机体血液存在流经远端区域内膜破口的现象，重新在主动脉腔内灌入，进而发生消失样改变，疼痛体征若频繁发作，需对夹层可能存在破裂及继续分离病变提高警惕力度。

就疼痛部位而言，可对夹层具体累及的范围进行反映，如以主动脉近端区域为病变处，疼痛前胸蔓延至颈部最为多见，若以远端为病变处，则以腰背部、肩胛为主要发病部位，另外，随夹层延展，疼痛可有转移的情况。

当夹层表现为对主动脉分支构成累及时，可引发器官出现缺血样改变，是诱导多种复杂、多样的症状原因，如对主动脉弓分支构成累及，可增加神经系统损害症状，如偏瘫、头晕、视物模糊、头痛等。若对冠状动脉构成累及，可引发急性心肌梗死事件;若腹腔动脉存在受累的情况，可引发腹部疼痛、腹泻、腹胀以及呕吐等表现。一些主动脉夹层病例可有休克体征，但经对血压进行监测，为升高样变化，一般为近端主动脉于夹层发生，而主动脉夹层表现为破裂样情况时，可引发真正低血压。针对两侧上肢经对血压进行监测，表现出的不对称的情况，为夹层对头臂血管构成累及，引发上肢动脉发生闭塞造成，而周围动脉存在的阻塞事件，还引发动脉搏动出现消失样改变，有报道指出，近端动脉夹层患者中有15%左右，远端夹层患者中50%左右存在此现象。分析主动脉瓣舒张期检出杂音的具体原因，为夹层对主动脉窦部构成累及，引发主动脉瓣辨叶脱垂、瓣环程度不等扩大、且关闭不全造成，同时发生破裂样改变的内膜碎片，对血流漩涡有诱发作用，可为主动脉夹层的诊断提供重要参考依据。

四 主动脉夹层临床诊断方法

就主动脉夹层病例而言，采用心电图进行检查，通常无特异性体征，经动态观察，即有效鉴别急性心脏病变，但当夹层对冠状动脉构成累及时，可因供血存在不足的情况，而诱导急性下、后壁心梗的事件，心电图进而发生相应改变。采用超声心动图检查，可对主动脉增宽的情况进行观测，以及可掌握随心动周期发生变化时，主动脉所呈现出的运动特征，还可依据血流状况，对真假腔进行有效分辨;但在对降主动脉进行检查及显示时，通常在伪影影响下，可有程度不等的受限，特别是主动脉分支，也表现为不满意征象，另外，也受肺气肿、肥胖等因素影响。在应用超声心动图展开检查工作时，可在床边实施，具有无放射性、无创特征，操作较为简便，可在主动脉夹层筛查诊断中应用。而采用CT进行平扫，在诊断主动脉夹层是，优势不明显，在取造影剂注入真假腔内后，因有内膜片间隔，可对出线状影清晰显示，且相较假腔，真腔增强状况更为严重，假腔也表现为延迟的现象;经曲面重建、容积再现、多平面重建等图像后处理技术，对主动脉夹层分支血管受累情况、破口的具体位置、延伸范围情况等均可清晰显示;另外，相较MRI检查，存在价格低、成像短等诸多优势，且有较高的普及程度，是现阶段最理想的影像检查技术。

五 结语

针对急诊医师而言，需提高警惕力度，防范先入为主现象，避免依据部分症状体征，即做出片面对按常见病进行诊断的结果;需对胸腹痛主动脉夹层所表现出的多样且复杂的临床表现掌握，明确疼痛的具体性质、所波及的范围，将思路有效拓宽，并对辅助检查措施完善，高度疑诊断本病者，需积极安排CTA检查，以将病因及时诊断出，展开个体化治疗，防范误、漏诊事件，最大程度的规避死亡风险，以使患者最终获益。