癌痛用药，不该有那么多顾虑

刘慧龙

10月11日是世界镇痛日，但你了解疼痛和镇痛治疗吗？疼痛是一种与生俱来的本能，它不会随时间迁延而减轻或适应。对于很多癌症患者来说，对疼痛的恐惧甚至大于对生命终结的恐惧。

还记得17年前，我刚刚当上医生，一天下午收治了一名晚期胰腺癌患者。老太太确诊已经一个多月，近来腰背部剧烈疼痛，让她彻夜难眠。医生也曾给她开出散利痛、曲马多等药物，效果都不理想。看着老人痛苦的样子，我给她开了一片吗啡片，再加上一片吗啡缓释片。下班前我叮嘱她的家人，如果止痛效果不佳，晚上一定要找值班医生追加药物。

没想到第二天查房时，老太太的女儿看见我连忙迎了出来，小声跟我说老人还在睡觉。10点左右，我再次查房，老太太已经醒了，正在吃饭。见我进来，连忙放下筷子，满脸笑容跟我打招呼。第一句话就是：“我这辈子都没有睡过这么好的觉。”整个住院期间，我不断帮她调整止痛药物，她的疼痛始终控制得比较理想。

三阶梯止痛法

同1 7 年前我接诊老人时的情况不同，如今医学界对疼痛十分重视，很多医院都开设了疼痛门诊或者病房，疼痛已经成为继体温、脉搏、血压、呼吸四大生命体征后新增的一项生命体征。而对于癌痛，我们也已经有了不少疗效可靠的药物可选。

早在1986年，世界卫生组织就推荐三阶梯止痛法，将临床疼痛治疗列入世界范围内解决肿瘤问题的四个重点之一。其主要内容是根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和/或联合应用以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药（NSAIDs）、以可待因为代表的弱阿片药物、以吗啡为代表的强阿片药物，配合必要的辅助药物，可以使80%以上的癌痛都得到满意控制。

第一阶梯：轻度疼痛首先给予非甾体类抗炎药。应该注意，非甾体类抗炎药有存在天花板效应问题，即一旦达到最大剂量，增加剂量并不会增加疗效。

第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片药物联合非甾体类抗炎药和辅助止痛药。常用药物有可待因、强痛定、曲马多等。这类药物也存在天花板效应。

第三阶梯：重度疼痛给予阿片药物联合非甾体类抗炎药和辅助止痛药。强阿片药物无天花板效应。常用药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼等，可分别以即释片、缓释片和透皮贴剂等剂型给药。

癌痛用药五原则

世界卫生组织还提出癌痛治疗用药五原则，给患者朋友们介绍一下：

1.口服给药或无创给药，便于患者长期用药。

2.按时给药。要杜绝不规范用药，即仅仅在疼痛时才“按需”给药。

3.按三阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重程度，给予不同阶梯的药物。

4.用药个体化。用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。

5.严密观察患者用药后的變化，及时处理各类药物不良反应，观察评定止痛效果，及时调整药物剂量。

止痛药的几个认识误区

误区一：非甾体类抗炎药治疗癌痛安全有效

非甾体类抗炎药是应用最为广泛的止痛药。但对于中重度癌痛患者来说，仅仅使用非甾体类抗炎药远远不够。而且，随着用药剂量的增加、用药时间的延长，安全性问题也凸显出来。

非甾体类抗炎药包括非选择性和选择性COX-2抑制剂两类。非选择性药物的使用，可能导致急性胃黏膜病变、胃十二指肠溃疡和严重的胃肠道并发症，包括穿孔、梗阻和出血等。选择性药物胃肠道不良反应发生率远低于非选择性，但会明显增加心血管不良反应的风险。因此，有冠心病、脑缺血病史的患者，应禁用或谨慎使用选择性药物。

误区二：杜冷丁是癌痛治疗优选药物

临床工作中，经常有患者和家属要求使用杜冷丁治疗癌痛。很多人并不知道，癌痛患者选用杜冷丁镇痛治疗并不合适。杜冷丁是人工合成的镇痛药，镇痛作用只有吗啡的1/10，持续时间也比吗啡短。杜冷丁在体内的中间代谢产物——去甲哌替啶的半衰期较长，不易排到体外，长期应用会造成去甲哌替啶在体内的蓄积，造成明显的神经毒性。杜冷丁只能注射给药，长期肌肉注射将使局部肌肉组织失去对药物的吸收功能。杜冷丁同样具有成瘾性，连续使用一周，即可产生药物依赖性，停药后会出现明显的戒断症状。

误区三：阿片药物治疗癌痛会成瘾

阿片药物在使用过程中，会产生一定程度的耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。很多人认为这是成瘾的表现，对使用阿片药物有很强的戒备心理甚至抵触情绪，不愿意使用阿片药物。然而，依据三阶梯原则使用阿片药物，癌痛患者极少产生成瘾性。相关研究总结了24000位使用阿片药物的患者，只有7人成瘾，仅占0.029%。

用阿片药物，你需要这样做

应用强阿片药物，一些患者会出现程度不同的不良反应，有些可以随时间缓解，有些还会不断加重，但绝大多数不良反应可防可控。

恶心、呕吐是阿片类药物较为严重的不良反应。一般从小剂量开始服用阿片药物，同时给予积极止吐治疗，几天后逐渐上调阿片药物剂量，再往后即便停止服用止吐药物，也不会出现明显的恶心、呕吐症状。

便秘也是应用阿片药物止痛治疗时常见的不良反应，且一般不能形成耐受，与用药剂量和种类没有明显关系。便秘加重会严重影响患者的生活质量，大便困难也会加重疼痛，影响止痛治疗的顺利实施。所以，在处方阿片药物的同时可以预防性地给予缓泻剂，同时叮嘱患者多饮水，多吃含纤维素的食品，适当活动。

其他不良反应包括呼吸困难、过度镇静等。这些不良反应听上去非常严重，其实无需过度担心。这样的情况非常少见，也容易处置。我们有特效的阿片受体拮抗药物纳洛酮来对付它们。

对于癌痛治疗，可以探讨的问题还有很多。但最重要的事情是，医者要充分重视癌痛治疗，患者也要勇敢大声把疼痛说出来。忽视癌痛治疗，就是漠视生命。