大肠息肉内镜下形态学特点、病理分型与中医证型的相关性

赵红波,吴晓晶,杨 云,葛志明,王宏伟

赵红波,杨云,葛志明,王宏伟,银川市中医医院肛肠科 宁夏回族自治区银川市 750001

吴晓晶,银川市中医医院治未病科 宁夏回族自治区银川市 750001

0 引言

大肠息肉(colorectal polyps,CRP)是指结直肠粘膜表面突起的赘生物,伴有不同程度的组织学结构改变及形态学上的异型性,是临床常见病,易反复发作,发病率有地域差异性.大多数患者初期无症状,少数伴有腹胀、腹部隐痛、腹泻、便血或大便习惯改变,较大的息肉可引起肠套叠、肠梗阻.临床病理类型将其分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉,而腺瘤性息肉被公认为是癌前病变,严重威胁患者的健康水平[1].现代医学对CRP的诊断主要依靠结肠镜检查,最终赖于病理组织学确诊,治疗主要以内镜下切除为主.多因保守治疗CRP的药物较少,有相关研究报道[2,3]应用非甾体类抗炎药和他汀类药物可有效降低大肠腺瘤和大肠癌的患病率,但因其长期服用副作用明显,临床中尚未统一达成使用此类药物预防CRP发生的共识.

中医学在治疗CRP优势明显,尤其通过中医药调整患者体质进而有效预防和治疗CRP研究报道较多,且临床疗效显著[4,5].故而有必要探讨不同中医证型的大肠息肉与息肉形态学特点、病理分型之间的关系,有助于规范辨证、辨病体系.临床实际运用中是通过辨识中医四诊,确定中医证型,再结合内镜下息肉形态学特点和病理组织学分型,全面建立揭示CRP某一特定发病阶段客观化、规范化的中医辨证理论体系,进而精准辩证得出不同证候类型并拟定出个体化的理、法、方、药,以期有效改善患者体质,提升临床疗效,积极预防术后复发,减少腺瘤恶变可能,报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选择2018-10月/2020-06间就诊于银川市中医医院肛肠科门诊(187例)和住院(113例)患者共300例,经肠镜检查确诊为CRP,并行病理组织学检查以确定其病理分型.其中男性166例(55.33%),年龄20岁-80岁,平均年龄46.19岁±12.51岁,女性134例(44.67%),年龄22-79岁,平均年龄44.36岁±11.87岁,男女比例为:1.24:1.临床表现:腹胀64例(21.33%),腹痛49例(16.33%),腹泻72例(24.00%),便血52例(17.33%),便秘33例(11.00%),无症状30例(10.00%).本研究已通过银川市中医医院中医药伦理审查委员会审查,同意开展相关研究.

1.1.1 西医诊断标准:参照[6]《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南》(2014,北京)结合电子结肠镜检査和病理组织学检查诊断为CRP.

1.1.2 大肠息肉病理诊断标准:参照《中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识（草案）》[7],对照Morson组织学分类法:将CRP分为腺瘤性息肉(管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤),非腺瘤性息肉(炎性息肉、增生性息肉).根据息肉形态分为无蒂型、亚蒂型和有蒂型; 根据息肉大小可分为:≤1 cm,1-2 cm,≥2 cm; 根据息肉数目分为单发性和多发性; 根据息肉黏膜形态分为:光滑形、分叶形、糜烂形、颗粒形、混合形; 根据息肉发生部位分为:回盲部、左半结肠、右半结肠、直肠; 根据腺瘤性息肉上皮内瘤变程度分为:低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变.

1.1.3 中医辨证标准:参照2008中华中医药学会中医诊断学分会《中医常见证诊断标准》[8]将CRP分为:脾虚湿蕴证、气滞血瘀证、血虚肠燥证、寒湿阻滞证、大肠湿热证、肝郁气滞证.证候确定:主症必备,加次症2项以上即可诊断.

1.1.4 纳入标准:(1)符合CRP的病理及中西医诊断标准;(2)年龄20-80周岁,在我院行电子结肠镜检查; (3)能完整提取中医四诊资料,配合内镜检查及行病理组织学分型; (4)自愿参与并签署知情同意书.

1.1.5 排除标准:(1)不符合纳入标准; (2)年龄＜20岁,＞80岁,未在我院行电子结肠镜检查; (3)患有锯齿状腺瘤、家族性息肉病、Gardner综合征、Peutz-Jeghers综合征、恶性肿瘤及危重心脑血管、血液及内分泌等系统疾病,精神心理障碍患者及妊娠期妇女; (4)不愿配合本次临床调查或隐瞒病史者.

1.2 方法

1.2.1 资料采集方法:根据试验方法并参考相关文献设计《临床观察CRF表》[9]和《中医证候评定量表》,相关资料和数据由课题组统一培训的调查员填写并录入.收集患者临床一般资料(性别、民族、职业、年龄),记录中医四诊(证候、舌质、舌苔、脉象)、内镜下肠息肉形态(数量、大小、发病部位)、病理组织学(腺瘤性息肉、非腺瘤性息肉)等相关信息.由课题组2名副主任医师进行资料审核,辨证得出中医分型,疑难者由课题组商讨确定.

1.2.2 病理资料收集方法:所有病例行电子肠镜检查前需完善血常规、凝血常规、血糖测定、心电图等,口服泻剂清洁肠道后,用Olympus电子结肠镜(型号CV-150),寻肠腔进镜至回盲部,然后边退镜边观察并测量息肉数目、大小、形态及发病部位.依据息肉大小、生长形态合理选择术式,如内镜下高频电切电凝术、内镜下黏膜切除术、黏膜剥离术等,将切除标本送病理组织学检查以确定其病理分型.

统计学处理应用Epidata 3.1软件建立数据库,所得数据逻辑纠错后导入SPSS 19.0软件进行相关数据分析.计数资料用频率及百分比表示,不同组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 CRP病理分型与一般情况比较300例CRP中腺瘤性息肉183例(61.00%)明显多于非腺瘤性息肉117例(39.00%),腺瘤性息肉中低级别上皮内瘤变145例(79.23%)高于高级别上皮内瘤变38例(20.77%).同时发现腺瘤性息肉发生率除与民族无统计学意义外,与性别、职业、各年龄层、息肉大小、山田分型、息肉数量、发病部位等因素有关,差异有统计学意义(P<0.05),见表1.

2.2 中医证型与内镜下息肉形态特征分布关系 与CRP发生相关的各中医证型分布由多到少依次为:脾虚湿蕴证、大肠湿热证、寒湿阻滞证、气滞血瘀证、肝郁气滞证、血虚肠燥证.脾虚湿蕴证、大肠湿热证及寒湿阻滞证中无蒂、亚蒂较多,以光滑形息肉为主,也易形成分叶形和糜烂形,各证型间差异有统计学意义(P<0.05).气滞血瘀证、肝郁气滞证、血虚肠燥证中有蒂息肉居多,以颗粒形为主,各证型间差异有统计学意义(P<0.05).见表2.

2.3 中医证型与内镜下息肉大小、数目、部位特征关系 以下六个中医证型的息肉主要分布在左半结肠和直肠,脾虚湿蕴证、大肠湿热证、寒湿阻滞证中大部分息肉<1 cm,而且以多发息肉多见(P<0.05).气滞血瘀证、肝郁气滞证、血虚肠燥证中以1-2 cm息肉居多,以单发息肉为主(P<0.05).各证型之间与息肉大小及发病部位经统计差异无统计学意义,见表3.

2.4 中医证型与病理分型之间的关系 不同中医证型所对应的CRP病理分型也有所区别,其中脾虚湿蕴证、寒湿阻滞证、大肠湿热证、肝郁气滞证中病理分型以管状腺瘤最多,其次为增生性息肉.气滞血瘀证、血虚肠燥证中以增生性息肉较多.腺瘤性息肉与非腺瘤性息肉患者的中医证型分布差异有显著性(χ2=14.271,P=0.014),见表4.

3 讨论

本研究收集的CRP患者共300例,男女比为1.24:1,男性患腺瘤性息肉的发病率高于女性,差异具有统计学意义(P=0.037,χ2=4.330),且已证实男女患病差异可能与男性喜食高脂饮食和不良的生活习惯(吸烟、饮酒、熬夜）有关,长期导致肠黏膜上皮免疫功能失调,防御和代偿功能下降,诱导炎性反应发生,致使肠黏膜和腺体过度增生,从而形成息肉[10,11].但腺瘤性息肉的发生与患者的民族无相关性,差异无统计学意义(P=0.385,χ2=0.755),这与流行病学调查一致[12].CRP的发病有职业倾向性,不同职业腺瘤发病人数差异有统计学意义(P=0.010,χ2=9.203).参与调查的患者中,脑力劳动者发生腺瘤发病率占比最高,可能与工作时间、工作强度、活动量等危险因素有关[13].在3组年龄区间中,年龄覆盖范围为20-80岁,发现腺瘤发病率随年龄增加呈上升趋势,高峰年龄区间为61-80岁,不同年龄区间的腺瘤发病人数差异具有统计学意义(P=0.000,χ2=17.332),这可能随年龄增加,身体机能渐退化,肠道免疫机制逐渐退化或紊乱导致[14].建议40岁以上,尤其老年男性人群,每2-3年进行常规的结肠镜筛查,提高CRP的检出率,争取早发现早治疗.此外在日常生活中科学膳食,如限制脂肪摄入,増加纤维的摄食,戒酒烟,加强运动,将有效预防CRP的发生和复发[15,16].

本研究显示3组直径大小不同的息肉转变为腺瘤性息肉数目分布差异具有统计学意义(P=0.006,χ2=10.137),患者中腺瘤性息肉以直径为1.1-1.9 cm的息肉为主,其次为≤1.0 cm的息肉,≥2 cm的息肉相对较少,但多项研究显示息肉的体积越大,则癌变风险越高,尤其≥2 cm的CRP约50%发生癌变[17].数据显示多发息肉中腺瘤性息肉较多,多发息肉中腺瘤性息肉发生率高于单发息肉,二者差异有统计学意义(P=0.041,χ2=4.176),所以在临床肠镜检查中注重对多发性息肉患者仔细筛查,避免小息肉的漏诊.本结果显示息肉的山田分型中发生腺瘤性息肉占比之间差异有显著性意义(P=0.000,χ2=40.342),其中以山田Ⅰ型最为常见,其次是山田Ⅳ型,Ⅱ、Ⅲ型相对少见,而山田IV型腺瘤发生率明显高于其它3型,差异有统计学意义(P<0.05).有学者发现[18],无蒂、广基的Ⅰ、Ⅱ型以及各种侧向发育型的腺瘤型息肉癌变倾向越高,在治疗时特别注意要追加手术以期彻底治疗.研究结果显示,在大肠不同部位发生腺瘤性息肉数之间差异有统计学意义(P=0.000,χ2=43.297),腺瘤性息肉好发部位为左半结肠,直肠次之,与文献报道的一致[19].左半结肠腺瘤性息肉发生率明显高于其它部位,差异有统计学意义(P<0.05).所以在肠镜的检查中,应重点筛查左半结肠、直肠等好发部位,但也不能忽视右半结肠及回盲部,以防漏诊.同时发现管状腺瘤多伴有低级别上皮内瘤变,混合状腺瘤多伴有高级别上皮内瘤变,表明混合性息肉癌变率明显高于管状腺瘤.

表1 大肠息肉病理分型与一般情况比较

在统计中医证型与内镜下息肉大小、数目、分布、形态情况时发现,与CRP发生有关的各中医证型分布由多到少依次为:脾虚湿蕴证、大肠湿热证、寒湿阻滞证、气滞血瘀证、肝郁气滞证、血虚肠燥证.息肉发生的部位主要在左半结肠(n=124,占41.33%),其次是直肠(n=92,占30.67%),其中脾虚湿蕴证、大肠湿热证、寒湿阻滞证型中<1 cm CRP最常见,以多发息肉多见,息肉形态多为无蒂、亚蒂,光滑形为主.也易形成分叶形和糜烂形.气滞血瘀证、血虚肠澡证、肝郁气滞证以1-2 cm息肉多见,以单发息肉为主,多带蒂,大多形成颗粒形.且各证型与息肉数目、形态之间差异有统计学意义(P<0.05),与息肉大小及发病部位无相关性,差异无统计学意义.同时也发现不同中医证型所对应的CRP病理分型也有所区别,除气滞血瘀证、血虚肠燥证中以增生性息肉较多外,其它中医证型中病理分型以管状腺瘤居多,其次为增生性息肉.最终统计发现腺瘤性息肉与非腺瘤性息肉患者的中医证型分布差异有统计学意义(P<0.05),提示中医证型与病理类型之间存在关联性.

表2 中医证型与内镜下息肉形态分布特征,n (%)

表3 中医证型与内镜下息肉大小、数目、部位分布特征,n (%)

表4 中医证型与病理分型分布特征, n (%)

在300例CRP中脾虚湿蕴证、大肠湿热证、寒湿阻滞证在腺瘤性息肉中占比较大,且在息肉大小、数目、分布、形态分布也较气滞血瘀证、肝郁气滞证、血虚肠燥证占比多,究其原因可知湿邪是导致CRP产生的最主要的病理因素,这可能与宁夏地区生活环境及饮食习惯密切相关,也与肝脾肾三脏生理功能有关.脾居中焦,与肝共同斡旋中焦气机,又主运化水湿,脾虚运化失调,则水液停聚,痰湿内生; 加之痰湿胶结化热,下注大肠,致肠道气机不畅,经络不通; 肝气郁结,脾胃气机升降失常,气血运行乏力,则肠道脉络失养; 加之素体虚弱,贪凉饮冷,易致脾肾阳虚,寒邪侵袭入里,血脉凝滞.本病初期以脾虚为主,在此基础上兼夹湿、热、寒、气滞、血瘀等病理产物,随病程进展继而形成不同的证型及变证,最终致本虚标实,虚实夹杂,气血同病,导致该病反复发作.

临床中针对CRP治疗主要是依靠内镜下切除,手术简便而高效,但是西医在预防息肉的发生及术后的复发、癌变方面作用相对有限.对于部分不适合肠镜下切除或反复发作的患者,结合其辨证分型规律进行中医药干预,治疗予以健脾理气、清热化湿、温阳散寒、养血润燥、行气活血等治则辨证施治,将有效改变息肉的生长内环境,提高机体免疫力,阻断了腺瘤癌变的可能性.但因条件有限,研究中纳入样本量少,且为单中心研究,信息采集中对四诊信息、中医证候、内镜下息肉数目、形态等元素收集主观性高,使得部分数据难免存在偏倚.因此在今后还需进一步加强相关理论知识学习,进行大样本、多中心临床研究,使得中医辩证分型与内镜下息肉特点、病理分型之间相关性结论得到更多临床实践验证.

4 结论

本研究纳入的样本量有限,信息采集欠充分,中医证型也没有统一标准,部分证型只能借鉴他人的研究结果制定,影响研究的准确性与科学性.中医药防治CRP前景广阔,今后的研究中将基于“治未病”理念,加强中医基础理论研究,为中医药的防治CRP提供科学依据和理论指导.

文章亮点

实验背景

CRP早期临床症状不典型,诊断主要依靠结肠镜检查及病理组织学确诊,最终需要内镜下切除.而保守治疗CRP的药物应用较少,且临床疗效不确切,服用周期长,治愈率低,副作用明显,复发率高.但是对于CRP反复发作的患者进行中医药干预,将有效改变机体内环境,提高机体免疫力,阻断了息肉复发和癌变的可能性.还提高患者健康水平,减轻患者经济负担及精神心理压力.

实验动机

CRP临床病理类型分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉,而腺瘤性息肉被公认为是癌前病变,通过中医辩证施治调整患者体质进而减少CRP复发,尽可能减少腺瘤癌变.

实验目标

以“中医基础理论”和“治未病思想”为指导,通过归纳CRP中医证型与内镜下大肠息肉形态学特点和病理组织学分型,分析大肠息肉形态学、组织学特点与中医证型分布规律,从而提出不同证型的CRP中医药防治策略.

实验方法

通过采集患者中医四诊以确定中医证型,观察内镜下CRP形态学特点,收集内镜下切除的CRP组织并送病理组织学检查以确定病理分型,总结出内镜下CRP形态学特点、病理分型与中医证型的相互关系及分布规律.

实验结果

中医证型与内镜下息肉形态特征及内镜下息肉大小、数目、部位等特征有相关性,而且不同中医证型所对应的CRP病理分型也有所区别,同时发现大肠息肉病理分型以腺瘤性息肉为主.

实验结论

通过300例CRP归纳分析后发现不同中医证型与大肠息肉数目、形态有关,同时还与对应的病理类型之间存在一定相关性.

展望前景

由于临床人力、时间等因素限制,本研究中部分采集的数据主观性强,难免存在偏颇,经后将加强相关理论知识和临床实践能力,进行大样本、多中心研究,使所得结论经得起临床验证.