CT严重指数、Ransons评分及超声造影严重指数评估急性胰腺炎病情

沈伟芬,徐洪高,杭州市余杭区第一人民医院放射科 浙江省杭州市311100

张心荣, 浙江省湖州市德清县人民医院B超室 浙江省湖州市 313200

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见急腹症,具有起病急、进展快等特点,若治疗不及时,可继发感染、休克,甚至死亡[1].轻型AP易于治疗,而重型AP病情凶险,病死率高.早期准确评估AP严重程度有着重要临床意义.超声造影能实时动态反映组织微循环血流灌注状态,目前已广泛应用于临床[2].本研究运用超声造影评估AP病情,探讨超声造影严重指数(contrastenhanced ultrasound severity indices,USSI)与CT严重指数(CT severity indices,CTSI)、Ransons评分的相关性,以期为临床无创性评估AP病情及预后提供参考.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2018-09/2020-05期间,我院收治的67例AP患者作为研究对象.所有患者均符合中国胰腺炎诊治指南的诊断标准[3],其中男38例,女29例,年龄25-67岁,平均年龄45.36岁±8.5岁.轻型AP共计41例,重型AP共计26例.临床主要表现为上腹持续疼痛,伴恶心、发热、呕吐症状,严重者伴腹膜炎、低血压及休克等.实验室检查主要表现为血尿淀粉酶、白细胞异常升高.患者入院3 d内行增强CT检查、超声造影检查及Ransons评分.本研究经医院医学伦理委员会审核通过,患者均知情同意并签署知情同意书.

1.2 方法 超声造影检查:采用西门子Acuson Sequoia 512超声诊断仪,配有4C1-S探头,频率1-4 MHz,具有超声造影功能.以声诺维作为超声造影剂,按说明书制备成混悬液备用.首先行常规超声检查,观察胰腺形态、大小、实质回声、血供以及胰周积液等情况.适当加压,使胰腺及周围组织清晰显像,行超声造影检查.经肘部浅静脉以团注法推注超声造影剂2.4 mL,尾随5 mL生理盐水冲管,同步计时,实时动态观察胰腺及周围组织增强全程并存储影像资料作后续分析.超声造影结果由两名高年资且经验丰富超声科医生作双盲诊断,结果不一致时,共同分析讨论解决.

增强CT检查:使用西门子64排螺旋CT行胰腺增强扫描,采用Ultravist作为造影剂.首先行常规上腹部平扫,再行增强扫描.扫描结果均由两名高年资且经验丰富的放射科医生作双盲诊断,结果不一致时,共同分析讨论解决(图1).

1.3 诊断标准 重症AP诊断标准[4]:AP伴有器官功能障碍,或出现假性囊肿或坏死、脓肿等局部并发症.可并发一个或多个器官功能障碍,可伴有严重代谢性功能紊乱,包括低钙血症(血钙<1.87 mmol/L).Balthazar评分≥Ⅱ级.

按照Balthazar分级标准[5]行AP分级:A,胰腺正常,0分; B,胰腺肿大,1分; C,胰腺、胰周具有炎性改变,2分;D,1个胰周积液,3分; E,2个或以上胰周积液、积气,4分.胰腺坏死程度评分:坏死范围<30%,2分; 坏死范围30%-50%,4分; 坏死范围>50%,6分.USSI或CTSI=AP分级得分＋坏死程度得分.分值越高预后越差.

Ransons评分[6]:参照入院时和发病48 h内情况,观测患者外周血白细胞计数、血清钙、体液丢失量、血糖等11项临床指标.其中l-2项指标阳性判定为轻型AP;3-5项指标阳性判定为中型AP; 6项以上指标阳性判定为重型AP.每一项指标阳性计1分,分值越高病情越重.

超声造影诊断重型AP标准:胰腺实质的低灌注或无灌注区为坏死灶,坏死灶≥1处.

以增强CT结果作为诊断AP坏死灶“金标准”; 以增强CT结果和临床综合结果作为诊断重型AP“金标准”.

统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件处理数据,计数资料以(%)表示,组间比较采用χ2检验.计量资料以(mean±SD)表示,组间比较采用独立样本t检验.相关性采用Spearman等级相关分析.以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 超声造影诊断AP坏死灶效能 增强CT检出坏死灶97个,超声造影检出坏死灶91个,超声造影对胰腺坏死灶的检出率为93.81% (91/97).超声造影下胰腺坏死灶主要表现为胰腺实质局部低增强区或无增强区,与邻近正常胰腺实质增强差异明显.

2.2 超声造影判定重型AP效能 AP患者中,轻型AP共计41例,重型AP共计26例.超声造影中,轻症AP主要表现为胰腺肿大,实质显示对比度增强; 重型AP主要表现为胰腺不规则肿大,实质内出现呈低增强或无增强的坏死灶.超声造影判定重型AP的敏感度=88.46% (23/26)、特异度=95.12% (39/41)、准确度=92.54% (62/67)(表1).

2.3 USSI与CTSI、Ransons评分相关性 重型AP患者的USSI、CTSI、Ransons评分明显高于轻型AP患者,差异有统计学意义(P<0.05)(表2); USSI与CTSI呈正相关(r=0.95,P<0.05); USSI与Ransons评分呈正相关(r=0.75,P<0.05)(图2).

3 讨论

AP是由于致病因素激活胰酶,引起胰腺实质发生局部炎症反应,可伴有其它器官功能改变[7].大多数AP患者临床症状及体征较轻,病程呈自限性,部分AP患者临床经过凶险,甚至危及生命.因此,早期准确评估患者病情严重程度对于临床治疗以及预后评估有着重要意义.

常规超声因无法显示胰腺微循环血流灌注情况,难以早期发现胰腺坏死灶.而超声造影可实时显示胰腺微循环血流灌注情况[8],大大提高胰腺坏死灶与邻近正常组织的对比差异以及边界识别度,表现为胰腺内低灌注或无灌注区.本研究结果中,超声造影对胰腺坏死灶的检出率为93.81%.说明超声造影能敏感地发现胰腺坏死灶,其胰腺坏死灶诊断能力不亚于增强CT.超声造影下胰腺坏死灶主要表现为胰腺实质局部低增强区或无增强区,检查医生可直观、敏感地发现增强异常区域,从而发现胰腺坏死灶.本研究结果中,超声造影判定重型AP的敏感度=88.46%、特异度=95.12%、准确度=92.54%.提示超声造影能客观反映AP的病情轻重程度.超声造影通过显示胰腺微循环血流灌注状态、坏死范围,及时发现并发症,实现形态学量化分析AP病情,有利于轻型和重型AP的鉴别诊断并指导临床治疗.

增强CT被认为是影像学评估AP轻重程度方面的“金标准”,尤其是对胰腺坏死灶和周围积液的显示能力及炎症分级诊断上[9].然而在实际应用中,增强CT存在一定局限性:(1)CT检查具有放射性; (2)CT检查难以实现床旁检查; (3)注射造影剂可导致部分极度衰弱的AP患者发生急性肾衰; (4)AP的动物实验显示含碘造影剂存在破坏胰腺微血管循环风险.超声造影作为一种全新的无创性微循环血流示踪手段,具有操作简便、重复性强及可床旁进行等优点,能有效弥补增强CT上述不足.本研究结果中,重型AP患者的USSI、CTSI、Ransons评分明显高于轻型AP患者(P<0.05),提示USSI能有效反映重型AP患者的病情状态,AP患者病情越重,可能伴随的胰腺实质坏死范围越大,病灶越多,胰腺功能受损越严重.随AP病情变化,其变化趋势与CTSI、Ransons评分相一致.本研究相关性分析结果显示,USSI与CTSI呈正相关(r=0.95,P<0.05),提示超声造影具有良好的AP炎症分级以及病情评估能力,其判定结果与增强CT之间具有良好相关性.因此,USSI可作为一项评估AP严重程度的局部评分系统.Ransons评分能客观地反映AP累及全身主要器官系统的情况以及机体对炎症的反应,在评价AP严重程度中起着重要作用[10].本研究结果中,USSI与Ransons评分呈正相关(r=0.75,P<0.05),提示超声造影在预测AP 严重程度、评估全身并发症及器官衰竭、预测预后中同样具有较高临床应用价值.因此,USSI可作为评估AP严重程度全身评分系统的有效

补充.超声造影能充分发挥其在断面影像学中的优势,很好地弥补Ransons评分不能反映胰腺局部病变状态(如胰腺坏死、胰周积液及腹膜后炎症范围等)的不足.但值得指出的是:胰腺位于后腹膜区,位置较深,超声造影时容易受到周围胃肠道气体干扰,尤其在AP早期,胃肠道积气严重,加重了对超声造影的影响,故在实际操作检查时,应对检查区域适当加压或改变患者体位以减少气体影响.

表1 超声造影判断重型急性胰腺炎情况(n)

表2 两组间急性胰腺炎各指标比较(分)

图1 急性胰腺炎胰腺坏死灶. 超声造影显示胰腺尾部低回声区,无明显增强; 增强CT显示胰腺尾部低密度灶,无明显强化.

图2 超声造影严重指数与CT严重指数相关性分析(A) 与超声造影严重指数与Ransons评分相关性分析(B). USSI:超声造影严重指数; CTSI:CT严重指数.

4 结论

总之,超声造影能有效发现AP坏死灶,准确评估AP严重程度,其USSI与CTSI、Ransons评分相关性良好,可为临床评估病情及预后提供有价值的参考.超声造影可作为CT检查AP存在禁忌时的良好替代方法.

文章亮点

实验背景

彩色多普勒难以精确显示胰腺实质的微循环血流,而超声造影能实时显示胰腺实质的微循环血流状态,及时发现胰腺实质的缺血坏死区,有助于临床准确判定病情.

实验动机

运用超声造影实时分析胰腺实质的微循环灌注,从而评估急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)病情,以期为临床无创性判定重症AP提供血流动力学信息.

实验目标

本篇论文研究的主要目标是运用超声造影评估AP病情,探讨超声造影严重指数(ultrasound severity indices,USSI)与CT严重指数(CT severity indices,CTSI)、Ransons评分的相关性.结果显示超声造影能有效发现AP坏死灶,评估AP病情,且USSI与CTSI、Ransons评分相关性良好.

实验方法

本篇论文运用超声造影观察AP时胰腺实质的微循环灌注状态,从而判定AP病情.超声造影剂是一种可靠的血池显示剂,能有效反映胰腺实质的缺血坏死区域.

实验结果

本篇论文研究达到了实验目标,研究结果显示超声造影对胰腺坏死灶的检出率为93.81%,判定重型AP的敏感度=88.46%、特异度=95.12%、准确度=92.54%; 重型AP患者的USSI、CTSI、Ransons评分明显高于轻型AP患者(P<0.05); USSI分别与CTSI、Ransons评分呈正相关.本研究结果说明超声造影可用于临床评估AP病情,及时发现重症AP.

实验结论

USSI分别与CTSI、Ransons评分呈正相关,且相关性良好.超声造影观察胰腺实质的血流灌注,判定AP病情,从而指导临床治疗.超声造影观察胰腺实质的血流灌注,发现其缺血坏死区域,从而评估其病情变化.USSI与CTSI、Ransons评分的相关性良好,能有效评估AP病情状态.超声造影能有效判定重型AP,反映AP病情变化.运用超声造影无创性评估AP病情状态,指导临床治疗.超声造影能清晰显示AP的缺血坏死病灶,USSI与CTSI、Ransons评分的相关性良好,能有效评估AP病情状态.超声造影能准确反映AP病情,及时判定重症AP.超声造影可作为CT检查AP存在禁忌时的良好替代方法.

展望前景

胰腺位于后腹膜区,超声造影时容易受到周围胃肠道气体干扰,故检查时应适当加压或改变患者体位以减少气体干扰.超声造影定量分析AP时胰腺实质的整体血流灌注量变化.超声造影联合血清炎性指标评估AP病情状态.