咽喉反流对男性声带突肉芽肿患者治疗效果的影响

聂倩 李进让 张冉 邹世桢

特发性声带突肉芽肿是一种原因不明的疾病，患者常出现咽部异物感、声音嘶哑等症状，影响患者的正常生活。声带突肉芽肿可能与咽喉反流、发声不当、慢性咽炎有关，程磊等[1]对49例声带突肉芽肿患者进行病因分析显示慢性咽炎49例(100%)，伴咽喉反流27例(55%),用声过度的患者23例(47%)。张建辉等[2]报告的13例声带突肉芽肿患者中男性占84.6%，主要原因是胃酸反流、气管插管、慢性咳嗽和习惯性清嗓。为探讨咽喉反流是否可能影响声带突肉芽肿的治疗效果，本研究对伴或不伴咽喉反流的男性声带突肉芽肿患者的疗效进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2016年6月至2018年经解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科确诊的109例男性声带突肉芽肿患者为研究对象，其中，左侧76例，右侧29例，双侧4例；3例有气管插管史。纳入标准：①年龄18～60岁，男性；②确诊为声带突肉芽肿，病变光滑且边界清楚；③自愿选择抑酸加糖皮激素声带注射联合治疗，并配合随访；④具有完整的诊疗记录且有咽喉反流症状指数评分量表(reflux symptom index，RSI)和反流体征评分量表(reflux finding score,RFS)评分记录。排除标准：①声带突肉芽肿病变巨大，影响呼吸；②高度怀疑病变为恶性肿瘤；③不耐受经甲状舌骨膜声带注射；④有严重慢性病，如：严重高血压，糖尿病；⑤不同意抑酸加糖皮激素声带注射联合治疗和随访。

RSI和RFS量表已在国际范围内用于筛查有无咽喉反流，国内文献已验证其有效性[3，4]，因此，本研究将RSI>13或/和RFS>7的患者判断为有咽喉反流，RSI≤13和RFS≤7的患者划定为无咽喉反流；109例患者中有咽喉反流者69例(有反流组)，无咽喉反流者40例(无反流组)。

1.2治疗方法 抑酸加糖皮激素声带注射联合治疗效果较为确切[5]，所有患者均采用相同的联合治疗。

经甲舌膜声带注射激素：患者喉腔和鼻腔局部麻醉后，仰卧垫肩，经患者鼻部插入鼻咽电子喉镜，充分暴露喉腔，另一名医生将抽有曲安奈德的无菌注射器针头弯成45°左右，沿甲状软骨上切迹刺入，经过会厌到喉腔再缓慢接近病变处，在电子喉镜直视下将曲安奈德注射液(20 毫克/侧)注入肉芽肿基底部和肉芽肿内部。每月注射1次，1月后复查喉镜，如果病变没有消失，即再次注射曲安奈德，109例患者分别注射1～8次，平均4.26±2.17次。

抑酸药治疗：口服奥美拉唑(洛赛克)20 mg/d，共用2个月；在治疗期间嘱咐患者睡前禁止饮食，注意锻炼身体。

1.3疗效判定和随访 全部病例随访4～12个月，中位随访时间5个月。治愈：喉镜检查肉芽肿消失，且随访3个月肉芽肿未复发；未治愈：治疗过程中，超过3个月肉芽肿病变未缩小或者增大。记录两组对象的治愈率及平均治愈时间。

1.4统计学方法 全部数据资料均录入SPSS16.0软件，fisher确切概率法分析有无咽喉反流与治愈的关系，用Wilcoxon signed rank test分析咽喉反流与声带突肉芽肿治愈时间的关系。

2 结果

109例声带突肉芽肿患者疗效见表1，可见，有咽喉反流组患者治愈率(72.46%，50/69)低于无咽喉反流组(92.5%,37/40)(P=0.013)。

表1 有无咽喉反流组治愈及未治愈例数(例，%)

治愈的87例患者中有咽喉反流者50例，平均治愈时间(5.04±1.66月)长于无咽喉反流者的平均治愈时间(3.48±1.73月)(Z=-3.876，P<0.001)。

3 讨论

自从有研究报告用沾有胃酸的棉球浸润狗的喉腔成功建立了声带突肉芽肿的模型后[6]，咽喉反流是声带突肉芽肿的病因之一就已基本确定。国内外文献报道，男性声带突肉芽肿的病因较为明确，包括咽喉反流、发声不当、咳嗽、插管等[7，8]，其中以咽喉反流的报道居多，咽喉反流在正常人群的患病率达到30%左右[9]，在喉腔疾病患者中的患病率达到50%以上。文献报道声带突肉芽肿患者中的咽喉反流患病率在40%左右[7]。

声带突肉芽肿的病理表现大多是黏膜慢性炎症坏死伴肉芽组织增生[10]，并不是真正病理学意义上的肉芽肿(因为没有单核和多核组织细胞等慢性细胞形成的聚集体)，而是一个反复修复的过程，在这个演变过程中，完整的或溃烂的鳞状上皮被肉芽组织或纤维化所覆盖[11]，机化的肉芽肿不愈的可能性很大。Sun等[12]的研究说明声带突肉芽肿的形成过程是损伤→炎症→增生→重塑，故炎性损伤修复机制是导致声带肉芽肿的主要机制。

咽喉反流是指胃内容物反流进入咽喉部并引起相应损伤，是胃食管反流的形式之一，喉腔缺乏像碳酸酐酶等中和胃酸的物质，酸反流直接刺激会导致声带突附近的炎性改变[13]；酸反流通过间接反应导致咳嗽和清嗓的发生，使声带摩擦增加也是导致喉腔炎症的原因[14]。咽喉反流通过上述直接或间接方式导致喉腔黏膜的损伤和炎症反应，这可能是咽喉反流导致声带突肉芽肿的机制。杓区解剖位置接近食管入口，黏膜菲薄,其上覆盖的鳞状上皮易于遭受外界因素的损害。当胃内容物直接反流至喉腔时，杓区首先受到灼伤破损，炎性因子自我修复，肉芽组织堆积导致声带突肉芽肿的产生；或者间接引起双侧声带后1/3的摩擦，启动炎性机制，导致声带突肉芽肿形成。Koufman等[15]的研究也证明了咽喉反流导致声带突肉芽肿的基本机制，咽喉反流长期刺激，会导致肉芽肿机化，增加治愈难度。从本研究结果看，两组在采用抑酸加曲氨奈德声带突肉芽肿注射的相同治疗方法后，伴咽喉反流组的治愈率明显低于不伴咽喉反流组，且治愈患者中有咽喉反流者平均治愈时间长于无咽喉反流者，说明咽喉反流作为声带突肉芽肿的病因之一，也影响其疗效。对于存在咽喉反流的患者，抑酸药的应用可减轻咽喉反流的影响，但不能完全避免酸反流直接或者间接侵蚀黏膜、导致炎症负荷加大，黏膜愈合时间延长，故而其治愈率低于无咽喉反流者，治愈所需要的治疗时间也相应较无咽喉反流者延长。

综上所述，咽喉反流作为男性声带突肉芽肿的病因之一，也影响其治疗效果；但本研究仅根据主观量表RSI和RFS评分作为判断有无咽喉反流的指标，缺乏24小时pH值监测，故本研究结论尚需进一步研究证实。