新医改时代公立医院如何探索精细化成本管理体系

蔡文善

[摘要]：当前医疗改革政策的深入推进，药品及卫材都实施零差价，为了解决百姓“看病难”的问题，减轻患者药费负担，国家组织药品集中采购和使用试点，实现药价明显降低。在此，医疗卫生市场环境有了很大变化，同时公立医院的经济运行也面临着巨大挑战，比如医疗保障支付模式发生了转变、民营医院的软硬件环境的竞争等，从整体上讲，公立医院逐渐回归公益性，公立医院需要以自身管理转型为基础，开展精细化的成本管理活动，才可以使医院在将来更为复杂的市场环境中获得强有力的竞争。

[关键词]：公立医院;成本管理;精细化

随着最新医改政策的推进，2020年是所有二级及以上公立医院必须面对的客观现实，未来公立医院如何在保持公益性的前提下，实现新的可持续发展的良性运行机制，就成为所有公立医院必须求解的问题。

1公立医院成本管理现状

为了促进医院加强成本核算与控制，便于医院行政管理部门等相关方面了解、评价、监督医院的成本管理工作，2012年1月起全国公立医院实施的《医院会计制度》，使大多数医院已经开始做比较规模化的成本管理，用成本软件进行科室直接成本、间接成本核算和全成本核算，形成了一定的成本核算体系。每月针对各项基础数据可合理分析出各科室的床日成本、诊次成本的变动，并向领导汇报成本报表情况，使领导及时掌握医院财务状况及成本支出情况，从而以这一数据为参考，为更加准确的、科学的决策提供强有力的保证。实际工作中，目前不少医院财务管理还处于粗放式管理有待进行改善，促进实施成本管理精细化。

2医改背景下公立医院精细化成本管理存在的常见问题

新医改新时代新形势，医保支付制度改革倒逼，医院开始“差钱了”，倒逼医院从“粗放型规模扩张发展模式”，转型“精细成本管控内涵质量效益型模式”，成本为王时代已经到来。

成本管理是问题导向，管理技术在医院的应用尚未发展成熟，目前我国国内公立医院成本管理稍微欠缺，长期以来受旧管理理念和手段的约束，没能找到成本产生的问题，解决问题的好方法。

2.1成本管理及控制的手段落后，基础较淡簿，基础工作有待加强

过去的公立医院都是有政府保障的，不用太多地考虑自付盈亏，也就是不“差钱”，所以管理意识淡簿，对人、财、物等资源的管理杂乱无序。比如对房屋、车辆、设备等固定资产的管理力度不足，多数医院未单独设立成本管理机构，相关管理人员的成本管理意识不够，成本会计的专业业务素质不高、管理效率低、管理不精细，常常出现成本失控等。另外，有一些医院在成本管理上出现误区，认为成本控制的主力是财务人员，与其他部门无关，科室只注重医疗服务而忽视成本消耗。这就会导致医院其他部门也就是直接消耗成本的职工缺乏成本管理的意识，使医院无法正常推进成本管理工作，再加上财务系统的陈旧，无法使多部门进行沟通和监督。目前不少医院财务系统还是一个独立的核算系统，仅依靠财务核算人员根据已发生业务的原始凭证向系统录入，人工与其他部门联系进行成本分摊和成本归集，会造成成本接受部门因成本归集的不公允与财务部门产生矛盾，影响日后工作的推进，更影响医院顶层做决策。

2.2医院成本控制手段落后，管理体系缺乏科学的方法

医院业务活动比较繁杂，涉及面广，目前大多数公立医院的成本管理仅停留在事后记账、核算、成本耗费分析，未能在事前和决策阶段进行分析、处理，所以同样的事项会重复发生。再加上医院的管理缺乏各项规范化的制度和流程，各个部门权责不明，容易出现推诿，使成本管理工作很难推进，更谈不上精细化成本管理。

2.3成本管理精细化需要信息资源的整合

医院各种管理、应用软件系统缺少统一规划，相互独立，各系统都成为信息孤岛，无法进行顺畅的财务信息分享活动，缺乏对数据系统的、全面的、综合的分析，分析滞后，导致决策的随意性。大量的成本核算工作都是进行手工操作，数据分析浮于浅表，缺乏内部横向纵向分析和行业对比。医院迫切需要构建统一的信息平台，有效协调系统中的信息流、物流和资金流，利用先进的技术集成管理。医院成本管理的信息化解决方案正成为医院信息化发展的必然趋势。

3新医改时代压力倒逼医院进行精细化成本管理

自2016年开始，医保控费措施开始发力，特别是2019年国务院机构改革，成立“国家医疗保障局”，“三保合一”与“四权归一”，压力倒逼会让医院“不寒而栗”。面对新医改压力倒逼，医保支付改革控费力度空前，医院“粗放型规模扩张发展模式”面临巨大的挑战，精细成本管控为王时代必然到来。

3.1新医改透漏出的消息

目前，公立医院根据上级政策取消卫材差价，降低部分药品价格，组织药品集中采购，这是一手“腾笼换鸟”，即尽可能挤干药品、耗材的价格水分，调高医疗服务价格，堵住浪费，以此可以提高医院的可支配收入。公立医院在目前的政策下生存，必须降低不合理的药品、卫材及大型医疗设备检查收入，调整收入结构，有效提高医疗服务性收入，严格控制成本，才能争取更多的效益。

3.2倒逼医院严控次均费用

近几年随着学科建设的发展，卒中中心、胸痛中心陆续开展，医保基金的有限性与医院收入驱动无限性的矛盾日益尖锐，再加上患者日益增加的医疗需求，决定医保支付制度从目前的按照医疗项目付费制度，必然转向按照病种付费及DRG预付費制度，公立医院控费将迎来一场风暴来袭，控费必然更加“严厉”。

3.3倒逼医院优化员工薪酬结构

加强对医生医疗服务行为的监管力度，对医生必然带来重大冲击，医院靠药品、耗材灰色收入利益链将逐步切断，靠乱检查、过度治疗的收入将缩减，医生对正向待遇需求提高，倒逼医院提升医生待遇。公立医院要结合自己实际情况以及功能定位和一线医务人员及行政人员等不同岗位职责要求，明确医院薪酬结构和岗位绩效工资制，有条件的医院可实施年薪制、协议工资制等多种模式。

4新医改形式下公立医院推行成本精细化管理的策略

4.1树立正确成本管理意识，强化成本管理基础工作

为了使医院决策者以及全体医务人员都意识到成本精细化管理理念，医院内部需要做好宣传以及引导工作，让所有人员都自觉意识到成本管理的重要性，建立健全完善的内部管理控制体系，根据相应的规章制度对其实施管理并得以很好地执行，明确内部各部门权责分明，不断优化医院自身的绩效考核制度，全面调动医疗人员工作热情，推动医院成本精细化管理工作的开展。设立专门的成本管理人员，明确责任和权力，将责任落实到个人，一旦出现问题，可以直接追究相关人的责任。

4.2构建完善的成本管理体系，强化监督管理

医院成本管理体系应以成本管理的科学性为依据，建立由全员参与的成本控制与管理体系。建立科室成本管控体系是新医改新制政策的宏观方向。根据医院实际情况完善和设计好内部管理制度、业务流程、业务表单、相应岗位职责。成本管理对医院的战略发展有重要意义。医院必须建立与战略目标相关的管理制度和实施措施，才能将医院成本管理做到位。加强成本的事前控制，即成本预算、成本决策、成本计划。强化成本的过程控制，完善成本的事后控制，进行成本分析、成本考核。医院要统一领导，健全组织机构，合理划分成本核算单元，需要全员参与、全要素、全过程控制的，是以财务部门为核心的自上而下、自下而上和上下一体的成本管理体系。成本管理是一项复杂的系统工程，需要科学地筹划和管理，医院建立健全成本控制体系，明确各成本管理层级和科室的责权利，做好成本管理的各项基础工作。

4.3信息资源的整合是医院精细化管理的必然要求

医院成本精细化管理渗透到各个部门，即贯穿于医疗、教学、科研、后勤等全部管理活动过程之中。成本精细化管理能否实现，很大程度上取决于信息的质量和信息获取的效率。所以医院应努力建设HRP综合运营管理系统，使预算、收支、采购、项目管理、合同管理及资产管理等业务进行流程再造，实现对单位经济活动业务的精确、协同、高效和持续运行，最终实现单位资金资产管理一体化。

5结束语

国家出台的一系列医改政策，将对公立医院的经济运行产生很大的影响。通过加强经济管理、提高运行效率来保障医院的正常运营和经济效益，使自身在目前多元化办医竞争格局下立于不败之地，在此过程中最有效的方法就是成本精細化管理，强化成本意识、控制成本费用、提高医院绩效，促使医院用较少的投入取得较大的社会效益和经济效益，不断降低成本费用，为患者提供比较优质的服务，不但是提高医院管理水平、保持医院可持续发展的需要，也是构建和谐医患关系的迫切需要

参考文献：

[1]李刚. 公立医院成本管理精细化的实施策略[J].中国总会计师，2017（1）.

[2]徐元元.医院经济运行精细化管理[M].北京：企业管理出版社，2014.

[3]秦永方. 医改新时代“成本管控为王时代到来”[EB/OL]. https：//www.cn-healthcare.com/articlewm/20180403/content-1023890.html