持续声门下吸引联合间断声门下灌洗在清除经口气管插管患者气囊上滞留物中的应用

姚敏 包芸 沈丽娟

[摘要] 目的 研究持續声门下吸引联合间断声门下灌洗清除气囊上滞留物对经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎（Ventilation associated pneumonia，VAP）的影响。 方法 选择2015年1月～2017年10月在我院综合ICU病房机械通气（Mechanical ventilation，MV）>48 h的80例经口气管插管患者，分为试验组和对照组两组，每组40例。对照组采用常规间断声门下吸引法清除囊上滞留物，试验组采用持续声门下吸引联合间断声门下灌洗法清除囊上滞留物。比较两组患者囊上滞留物吸引量、VAP发生率、呛咳、囊上分泌物含菌量、气道黏膜受损出血及吸引管堵塞情况。结果 试验组患者的VAP总发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义（χ2=14.459，P=0.000）;试验组患者囊上分泌物分离出细菌数较对照组明显降低，差异有统计学意义（Z=2.552，P=0.011）;试验组患者呛咳、吸引管堵塞发生率较对照组降低，差异均有统计学意义（P<0.05），试验组囊上滞留物吸引量平均为（52.23±7.08）mL/d，较对照组（45.02±7.27）mL/d明显增多，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者肉眼可见血性液体、隐血试验阳性发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对经口气管插管机械通气的患者采取持续声门下吸引联合间断声门下灌洗法较常规吸引法更有效清除气囊上滞留物，进而减少呛咳、吸引管堵塞相关并发症，降低VAP发生率，值得在临床上推广使用。

[关键词] 声门下吸引;声门下灌洗;经口气管插管;呼吸机相关性肺炎

[中图分类号] R563.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0171-05

[Abstract] Objective To study the effect of continuous subglottic suction（CSS） combined with intermittent subglottic lavage to remove subglottic secretion on ventilator-associated pneumonia（VAP） of the patients undergoing orotracheal intubation. Methods A total of 80 orotracheal intubation patients who underwent mechanical ventilation（MV） for more than 48 h in the comprehensive ICU ward of our hospital from January 2015 to October 2017 were selected and divided into the experimental group and the control group with 40 patients in each group. The control group was treated with conventional intermittent subglottic suction to remove subglottic secretion， while the experimental group was treated with CSS combined with intermittent subglottic lavage to remove subglottic secretion. The two groups of patients were compared in terms of the amount of subglottic suction drainage， the incidence rate of VAP， choking cough， bacteria content in subglottic suction， airway mucosa damage and hemorrhage， and drainage tube blockage. Results The total incidence of VAP in the experimental group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（χ2=14.459， P=0.000）. The amount of bacteria isolated from subglottic secretion of the patients in the experimental group was less than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（Z=2.552， P=0.011）. The incidence of choking cough and suction tube blockage in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the average amount of subglottic suction drainage in the experimental group was（52.23±7.08）mL/d， which was significantly higher than（45.02±7.27）mL/d in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the incidence of bloody fluid visible to the naked eye and positive result of occult blood test（P>0.05）. Conclusion CSS combined with intermittent subglottic lavage is more effective than conventional suction in removing subglottic secretion for patients undergoing MV through orotracheal intubation， thus reducing the complications related to choking cough and drainage tube blockage，and lowering the incidence of VAP. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Subglottic suction; Subglottic lavage; Orotracheal intubation; Ventilator-associated pneumonia

近年来，随着重症医学和护理技术的不断发展，在机械通气技术手段的广泛使用过程中，VAP也因其高发病率和死亡率日益得到重视[1-2]。人工气道的建立不仅破坏了呼吸道防御屏障的基本作用，而且更主要的是破坏声门和会厌的防御功能，同时经口气管插管也增加了口咽部护理的难度，在人工气道建立后这些口咽部的分泌物和胃内返流的致病菌往往聚集于气管导管的气囊上方。气囊上滞留物与下呼吸道分泌物培养得到的菌株具有一致性，同时，体位、气道管径改变及气囊压力降低均会引起气囊上滞留物通过导管与气管内壁间隙进入下呼吸道，是VAP重要的发病机制之一[3-4]。因此，清除气囊上滞留物可有效降低VAP发生率[5-6]。目前声门下吸引已成为清除气囊上滞留物主要方法之一[7-8]，但关于持续声门下吸引和间断声门下吸引对 VAP 预防的研究结论不一[9-10]。本研究通过使用持续声门下吸引联合间断声门下灌洗与常规间断声门下吸引的对比研究，探讨其对预防VAP发生的影响，为临床应用提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2017年10月在我院综合ICU病房MV>48 h的80例经口气管插管患者，其中男46例，女34例，年龄21～91岁，平均（58.26±18.01）岁，其中多发伤18例，脑血管意外11例，外科大手术后23例，急性呼吸衰竭9例，中毒5例，重症胰腺炎4例，其他10例。排除标准：插管后48 h内发生呼吸道感染者;插管前有急、慢性呼吸道感染者;在入院前已行气管插管机械通气者;口咽部、食管、气管外伤或手术者;烧伤和鼻窦炎者。共入选80例患者，根据入院时间顺序将2015年1月1日～2016年5月31日收治的40例患者纳入对照组，将2016年6月1日～2017年10月31日收治的40例患者纳入试验组。对照组采用常规间断声门下吸引方法清除气囊上滞留物，试验组采用持续声门下吸引联合间断声门下灌洗的方法。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情并签署知情同意书。两组在性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、主要疾病等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

两组患者均选用同一厂家生产的带声门下吸引导管的高容低压型气管插管，监测气囊压力q4h并保持气囊压力在25～30 cmH2O，在病情允许下使患者床头均抬高30°～45°，对所有患者行口腔护理（3次/d）、翻身叩背等胸部物理治疗（2 h/次）。所有患者均选用伺服型加温加湿器及一次性呼吸机管路[11]。所有操作均严格执行无菌操作规范，医护人员严格执行手卫生制度。

1.2.1 试验组采用持续声门下吸引联合间断声门下灌洗方法  将一次性集痰器一端接中心负压吸引装置系统的连接管，另一端接气管插管的远端附加管，保持恒定负压60～80 mmHg持续通过附加管吸引囊上滞留物，每6小时进行声门下灌洗1次，在灌洗前用气囊测压表将气囊压力增加至40 cmH2O，用无菌注射器吸10 mL无菌生理盐水，吸引前吸尽囊上滞留物，向附加管内低压注入2 mL生理盐水，然后接负压吸引吸出灌洗液，如此反复5次为一次声门下灌洗过程。治疗结束后先将附加管与负压吸引相连再将套囊内压降至在25～30 cmH2O。每日更换一次性集痰器并计算囊上分泌物吸引量（每日囊上滞留物吸引量=每日吸引总量-每日冲洗量40 mL）。

1.2.2 对照组采用间断声门下吸引方法  同样将一次性集痰器一端接中心负压吸引装置系统的连接管，另一端接气管插管的远端附加管，保持恒定负压60～80 mmHg，每2小时吸引一次，每日更换一次性集痰器并计算囊上分泌物吸引量。

1.2.3 标本采集  采集两组在插管后48 h、3 d、5 d、7 d的氣囊上滞留物、下呼吸道分泌物进行检验。（1）气囊上滞留物：由统一培训的高年资护士操作，两组分别自相连于可吸引气管导管的一次性集痰器中出现分泌物开始，每次用无菌5 mL注射器抽取1 mL分泌物，进行细菌定量培养。（2）下呼吸道分泌物：由ICU专职医生采用纤维支气管镜，吸引下呼吸道分泌物于痰液收集杯中。标本收集完毕即刻送检验科由专人进行检验。含菌量判定：将气囊上分泌物送细菌培养室，采用半定量培养法，分三区涂抹培养基，培养48 h后观察细菌生长情况，细菌生长1个区域为“+”，细菌生长2个区域为“++”，细菌生长3个区域为“+++”。

1.3 观察指标

（1）MV后48 h、3 d、5 d、7 d同步留取下呼吸道、囊上滞留物标本进行细菌培养;（2）根据病情检查胸部X线片、血常规、超敏C反应蛋白及PCT;（3）监测体温和听肺部呼吸音q4h;（4）根据中华医学会重症医学分会制定的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》[2]，由主管医生及相关护士结合患者的临床症状及各项辅助检查结果，每日上午共同判断有无VAP的发生并记录发生时间;其中，早发性VAP定义为气管插管或人工气道建立≤4 d发生者。晚发性VAP定义为气管插管或人工气道建立≥5 d发生者[12]。（5）统计每日囊上分泌物总吸引量，记录颜色及性状;（6）观察吸引物的颜色，观察有无肉眼可见的血性液体，同时每日留取2 mL吸引物送检，进行隐血试验，注意排除口咽部位出血者;（7）观察患者有无呛咳;（8）检查气管导管的声门下吸引管有无堵塞。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者囊上分泌物含菌量和VAP发生率比较

试验组囊上分泌物含菌量分离出细菌数较对照组明显降低，差异有统计学意义（Z=2.552，P=0.011）。试验组患者的VAP总发生率（30.0%）较对照组（72.5%）明显降低，差异有统计学意义（χ2=14.459，P=0.000），试验组早发性VAP发生率低于对照组，差异有统计学意（χ2=7.813，P=0.005），而试验组迟发性VAP发生率仍低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=2.851，P=0.091）。见表2。

2.2 两组患者相关并发症比较

试验组患者呛咳4例，囊上滞留物吸引量平均（52.23±7.08）mL/d，吸引管堵塞0例，对照组患者呛咳13例，囊上滞留物吸引量平均（45.02±7.27）mL/d，吸引管堵塞5例，该三项并发症比较差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者肉眼可见血性液体3例，隐血试验阳性5例，对照组患者肉眼可见血性液体2例，隐血试验阳性3例，该两项并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

3.1 两种清除囊上滞留物方法与VAP发生的关系

建立人工气道行机械通气是ICU病房患者主要的生命支持治疗方式之一，人工气道的建立直接破坏了人体气道正常的生理性屏障，使患者咳嗽排痰能力和吞咽功能减弱，进而不能有效清除呼吸道分泌物，同时口咽部的分泌物及胃内的致病菌通过胃食管反流聚集于气管导管的气囊上方形成气囊上滞留物，患者体位的改变、气囊压力降低或由于吸痰等操作均可使气囊上方滞留物从气囊和气管壁之间进入下呼吸道，进而引起VAP的发生[3，11]。VAP是ICU患者行机械通气后常见并发症之一，会延长患者住院时间和增加医疗成本[13]，所以，积极预防VAP的发生，对机械通气患者改善预后和减轻经济负担具有重要意义。

目前国内外指南均推荐采用声门下吸引的方式清除气囊上滞留物[2，14-15]，但最有效的操作方法仍存在争议，尚未发现相关文献直接比较持续吸引与间断吸引何种方法更优，指南中也未查询到统一的吸引方法。本研究通过对比持续声门下吸引联合间断声门下灌洗与间断声门下吸引两种清除囊上滞留物方法，结果发现试验组患者的VAP总发生率（30.0%）较对照组（72.5%）明显降低，差异有统计学意义（χ2=14.459，P=0.000），试验组早发性VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.813，P=0.005），而试验组迟发性VAP发生率仍低于对照组，但差异无统计学意义（χ2=2.851，P=0.091），这与王莹等[16]研究结果相似，但也有研究[5]结果表明声门下引流可降低迟发性VAP的发生，可能与本研究样本量少有关，有待大样本、多中心、双盲随机病例对照资料进一步研究。虽然本研究两组患者迟发性VAP的发生率比较，差异无统计学意义，但持续声门下吸引联合间断声门下灌洗减少了早发性VAP的发生并可使VAP发生的时间延长，当行持续声门下吸引联合间断声门下灌洗方法清除囊上分泌物时，口咽部和胃肠道反流入声门下的分泌物可被及时吸除，避免或减少囊上滞留物移行至下呼吸道从而降低VAP和延迟VAP发生，而间断声门下吸引时，声门下滞留物在气囊上停留时间长，当患者体位的改变、气囊压力降低或由于吸痰等操作均可使气囊上方滞留物从气囊和气管壁之间进入下呼吸道，进而引起VAP的发生。同时，也发现试验组囊上滞留物含菌量较对照组均明显降低，试验组囊上滞留物吸引量较对照组明显增多，差异均有统计学意义，在使用持续声门下吸引联合间断声门下灌洗时，可充分引流囊上滞留物并有效减少气囊上滞留物的含菌量，这与刘芬莲等[6]研究结果相似。

3.2 两种清除囊上滞留物方法的相关并发症

高永霞[17]研究报道采取间歇声门下吸引可使气囊上方的气道黏膜温、湿度变化小，减少负压对黏膜的损伤作用进而减少气道黏膜出血风险，但与曾定芬等[18]的研究结果相反，其认为间断負压吸引使患者气道抽吸压力不恒定，造成黏膜损伤出血风险较持续的负压吸引大。本研究显示两组患者肉眼可见血性液体和隐血试验阳性并发症发生率较低，且差异无统计学意义，仍需要多中心、大样本资料进一步研究。其次，声门下吸引管管径很细，容易发生堵塞现象，当滞留物黏稠时更容易堵塞。本研究发现试验组吸引管堵塞0例，较对照组患者（5例）发生率明显减少（P<0.05），考虑持续负压吸引联合间断声门下灌洗可以防止吸引管的堵塞，这一结果与其他学者研究相似[19-20]。此外，当囊上分泌物沿着气囊囊壁和气道囊壁间隙移行至下呼吸道时会刺激患者出现呛咳反应。本研究结果显示，试验组患者呛咳4例，较对照组呛咳（13例）发生率低（P<0.05），考虑为对照组患者囊上滞留物引流量少，且在非吸引间歇期移行至下呼吸道的量较试验组明显增多，进而引起患者呛咳发生率升高。

综上所述，对经口气管插管机械通气的患者采取持续声门下吸引联合间断声门下灌洗较间断声门下吸引清除囊上分泌物更有效，可以明显增加囊上滞留物吸引量，进而减少呛咳、吸引管堵塞相关并发症，降低VAP发生率，值得在临床上推广使用。但本研究也存在不足之处，样本量较少，没有对口咽部、囊上分泌物、下呼吸道分泌物培养出的病原菌进行更直观的定性定量分析，有一定的局限性，需后期大样本、多中心、双盲随机病例对照研究来进一步研究。

[参考文献]

[1] 李颖，许文，戈伟，等.综合干预措施对ICU医务人员呼吸机集束化策略执行率与呼吸机相关肺炎发病率的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2017，27（8）：1751-1753， 1779.

[2] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J]. 中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

[3] Lizy C，Swinnen W，Labeau S，et al. Cuff pressure of endotracheal tubes after changes in body position in critically ill patients treated with mechanical ventilation[J]. Am J Crit Care，2014，23（1）：e1-e8.

[4] 濮怡，赵志，王艳，等.重症监护病房人工气道患者下呼吸道感染病原菌及影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（7）： 991-993，1019.

[5] Caroff DA，Li L，Muscedere J，et al. Subglottic secretion drainage and objective outcomes：A systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med，2016，44（4）：830-840.

[6] 刘芬莲，戴丽丽.清除气囊上滞留物对预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护理实践与研究，2016，13（5）：23-25.

[7] 秦爱红.呼吸重症监护室内机械通气相关性肺炎护理对策[J].中国现代医生，2017，55（13）：147-149.

[8] 姜曼，敖薪.人工气道管理标准的研究与应用现状[J].中华护理杂志，2016，51（12）：1479-1482.

[9] 栾玲芹，虎磐，刘超，等.间歇声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的Meta分析和试验序贯分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（18）：4131-4135.

[10] 欧寿六，陈嫦，杨元立，等.比较两种声门下吸引方法对ICU机械通气患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2017，23（22）：104-105.

[11] 詹梦梅，王建宁，周松，等.间歇声门下吸引预防ICU患者呼吸机相关性肺炎的Meta分析[J]. 中国护理管理，2018，18（2）：206-213.

[12] 管骅.首次口腔护理时间对气管插管患者的影响[J]. 护理实践与研究，2017，14（10）：129-131.

[13] O'Grady NP，Murray PR，Ames N. Preventing ventilator-associated pneumonia：Does the evidence support the practice[J]. JAMA，2012，307（23）：2534-2539.

[14] Klompas M，Branson R，Eichenwald EC，et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals：2014 Update[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology，2014，35（8）：915-936.

[15] 宗雅娟，吳小忠，周姣，等.气流冲击法联合间断声门下吸引预防气管插管患者呼吸机相关肺炎的应用效果研究[J].中华医院感染学杂志，2017，27（21）：4865-4868.

[16] 王莹，马洁，惠彩红，等.间断声门下灌洗结合持续声门下吸引在经口气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J]. 中华护理杂志，2013，48（1）：22-24.

[17] 高永霞.不同声门下吸引法用于气管切开机械通气患者的效果比较[J].现代中西医结合杂志，2014，23（10）：1120-1121.

[18] 曾定芬，向明芳，刘真君，等.ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较[J].中华护理杂志，2012，47（1）：40-42.

[19] 郭凌翔，窦英茹，朱庆捷，等.ICU气管切开术后患者行声门下持续负压吸引加间断冲洗的效果分析[J].护理实践与研究，2019，16（7）：144-146.

[20] 周业红，邹圣强，王锐霞.气管切开患者吸痰护理的研究进展[J].中华灾害救援医学，2016，4（11）：655-658.

（收稿日期：2019-12-30）