维持性血液透析患者运动现状与运动自我效能的关系

熊晓红，袁怀红，杨玉洁，张颖君，薛贵方，陈 林

(四川大学华西医院肾内科血透中心，四川 成都 610041)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病的主要治疗方式，随着治疗技术的不断改进，MHD患者的生命得到延长，但生活质量仍处于较低水平[1]。据报道慢性肾病患者随着病情的发展会逐渐出现肌肉萎缩、虚弱和体能下降等并发症，甚至生活不能自理[2]。适当的规律运动可以帮助MHD患者改善心肺功能，增强肌肉的耐力，减少肌肉萎缩的状态，甚至增加肌肉质量，使患者最大程度回归社会[3]，在延长生命的同时提高生活质量。据调查MHD患者对于运动大多处于消极状态[4]。文献报道提高患者规律运动的行为，最有效的方法是增强其运动自我效能[5]，运动自我效能指个体在参与规律运动行为并执行的过程中，主观意识所具有的决心与判断[6]。本研究对MHD患者运动现状进行调查，分析运动现状与运动自我效能的关系及影响因素，从而提出改善患者运动现状与运动自我效能的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利采样法选取2013年8月至2018年6月在我院透析中心患者199例，纳入标准：接受维持性血液透析治疗3月以上的患者；年龄18岁以上；生活基本能自理的患者；有一定认知能力，可独立完成问卷调查的患者；自愿参加本次调查的患者。排除标准：病情危重的患者；有运动禁忌证的患者。

1.2 调查方法调查前用通俗易懂的语言向患者说明本次研究的目的和意义，并获得本人的同意。向患者说明问卷调查的每条问题，并协助填写，问卷发放，及时回收，并检查问卷的完整性及有效性。发放问卷199份，回收199份，有效回收率为100%。

1.3 调查工具①运动现状调查：运动现状主要包括握力、6分钟步行实验(six-minute walkingtest，6MWT)，握力和6MWT是反映个体独立生活所必需的生理功能重要指标[1]。握力反应MHD患者上肢生理功能，测试前臂和手部的屈肌力量。患者持香山牌电子握力计测量(型号：EHl01)，要求掌心向内，表盘朝外，身体直立，用最大力气握住握力计，重复 3 次，取最大值。6MWT反映MHD患者下肢生理功能，测试下肢肌力。地点选在空旷地方，用红线标记20 m为折返距离，由起点开始以自定速度行走，每次患者回到终点时记录圈数，6分钟结束，并计算总距离。②运动自我效能量表(ExerciseSelf-Efficacy Scale，ESE)[6]：采用Bandura研制的ESE，其信效度系数为0.96，是测量患者规律运动自信程度的有效问卷，ESE得分越高，患者克服困难坚持规律运动的自信度越大[7]。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差进行描述性分析，偏态分布资料采用中位数和四分位间距描述。采用Spearman相关分析MHD患者运动现状与运动自我效能的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况参与本调查共199例MHD患者，其中男106例(53.27%)，女93例(46.73%)；年龄18～35岁29例(14.57%)，36～59岁105例(52.76%)，大于60岁65例(32.66%)；BMI<18.5 kg/m221例(10.55%)，18.5～23.9 kg/m2118例(59.30%)，>24 kg/m260例(30.15%)；已婚165例(82.91%)，独身34例(17.09%)；透析龄<24月 33例(16.58%)，24～60月98例(49.25%)，>60月68例(34.17%)；文化程度高中及以下144例(72.36%)，大学及以上55例(27.64%)；每周透析次数<3次15例(7.54%)，≥3次184例(92.46%)；医疗费用支付方式城镇社保175例(87.94%)，新农合22例(11.06%)，商业保险1例(0.50%)，自费1例(0.50%)；在职47例(23.62%)，闲置在家152例(76.38%)；主要照顾者是自己95例(47.74%)，配偶77例(38.69%)，儿女19例(9.55%)，父母7例(3.52%)，兄弟姐妹1例(0.5.%)；慢性肾小球肾炎52例(26.13%)，糖尿病肾病22例(11.06%)，高血压肾病69例(34.67%)，多囊肾19例(9.55%)，其他37例(18.59%)；有合并症184例(92.46%)，无合并症15例(7.54%)；有睡眠障碍72例(36.18%)，无睡眠障碍127例(63.82%)；内瘘164例(82.41%)，CUFF导管28例(14.07%)，临时导管7例(3.52%)；血红蛋白正常54例(27.14%)，低于正常145例(72.86%)。

2.2 MHD患者运动现状及运动自我效能得分MHD患者运动现状通过测试握力显示男性(27.78±8.81)kg，女性(19.61±5.88)kg，显著低于普通成年人个体握力的平均值[8](男性为65 kg，女性为30 kg)。测试6MWT为(396.74±91.89)m。运动自我效能得分见表1。

表1 MHD患者运动自我效能各项条目得分 (n=199)

2.3 MHD患者运动现状与运动自我效能相关性分析6MWT与运动自我运动效能呈正相关(r=0.679，P=0.000)，握力与运动自我运动效能呈正相关(r=0.557，P=0.000)。

3 讨论

本研究通过6MWT和握力测试了解MHD患者的运动现状，结果显示低于普通成年人[8]，分析原因，第一，MHD患者因常伴有高血压、肾性骨病、贫血、肌肉萎缩、营养状况差等多种并发症，易疲乏[9]，故MHD患者多处于休息状态；在血液透析过程中因透析治疗需制动，患者亦处于玩手机、睡觉等静息状态；因此长期卧床透析和久坐的生活方式导致MHD患者肌肉缺乏活动，骨骼肌肌力下降，存在失用性萎缩风险[10]。第二，肾科医务人员对运动疗法不够了解，而大多数MHD患者也未曾接受过运动疗法知识的相关健康教育，运动疗法尚未在MHD患者中广泛应用。因此，与健康人群相比，MHD患者的运动现状不佳，运动水平较低。MHD患者缺乏运动导致运动能力下降，使MHD患者心血管并发症增加及死亡率增加[11]。而运动可为MHD患者带来诸多益处，如恢复骨骼肌功能，提高透析充分性，改善营养状况，改善抑郁状态，降低血压，增强心肺功能，提高患者机体运动能力，改善健康相关生活质量，有利于维持身体机能的平稳[11～13]。运动疗法是患者改善生活质量，恢复工作能力，回归社会的重要治疗手段，在专科医生的指导下，按照患者个体情况，制定运动方案，遵循循序渐进、量力而行、逐步加量的运动原则，使患者身体恢复丧失的运动功能，同时预防和治疗关节僵化、肌肉萎缩等严重损害患者生活质量的并发证[14]。在国外运动疗法已成为一种辅助疗法，存在于慢性肾病患者常规医疗护理的不同阶段，对患者带来的好处以及长期的影响是及其重要的[13]。总之，运动疗法是值得积极推广的，让更多的医务人员和MHD患者参与其中，改善MHD患者的运动现状，有助于提高MHD患者的身体素质和改善生活质量，缓解MHD患者的病情，运动疗法增加到MHD患者的治疗中，将成为MHD患者治疗疾病不可或缺的一部分。

本研究结果显示，MHD患者的运动自我效能总体处于较低水平，与相关研究结果一致[15]。据报道疲劳和疼痛，家庭和医生的关注，过多的医疗问题、对受伤的恐惧，对运动相关知识不了解，甚至医务人员对患者参加运动的消极态度等，这些因素抑制了MHD患者的运动欲望和积极性[4]，导致MHD患者坚持运动的自信心不足，运动自我效能降低，最终放弃运动。在班杜拉的自我效能理论中强调其中介作用，提倡行为与认知相结合。故及时评估MHD患者的运动自我效能，了解其坚持运动的自信程度是非常必要的。因此，医务人员不但要积极参与，而且可邀请康复科医生参与其中，加强对MHD患者关于规律运动的健康宣教知识学习，提高健康教育权威性，增强MHD患者对运动康复的认知度。积极评估MHD患者的运动自我效能，根据MHD患者的病情、环境、家庭情况制定个体化的运动方案，鼓励患者家属参与运动，促使患者运动更有信心。在运动中患者可能遭遇困难，协助分析，正确引导，帮助患者克服困难，深刻认识规律运动带给患者的好处，从而坚定规律运动的决心，提高患者的运动自我效能。

本研究结果显示，MHD患者运动现状与运动自我效能呈正相关，这与裴丽等的研究结果一致[16]。当MHD患者的自我效能得到改善时，他们的运动现状也会得到提升。运动自我效能会对运动行为产生预测作用，影响患者对运动的坚持程度[17]。运动自我效能主要测试个体对坚持运动行为的自信程度，通过个体的努力、克服困难的态度来影响运动行为。运动重在坚持，运动自我效能越高，MHD患者参与运动的积极性就越好，规律运动的行为越持久，使MHD患者的肌力得到改善，生活质量得到提高[18]，给其他MHD患者树立了榜样，促使更多的MHD患者参与运动，从而改善现有的运动现状。反之，运动现状提升了，使MHD患者更有信心将运动坚持下去，促进患者的运动自我效能提高。因此，MHD患者运动现状与运动自我效能呈正相关，互相影响，相互促进。

综上，医务人员应重视MHD患者的运动现状，积极推广和宣教运动相关知识，多途径多学科结合，个体化实施运动疗法，鼓励患者、家属和医务工作者参与其中，提高MHD患者运动自我效能及机体活动能力，从而提高其生活质量。