氢化可的松联合生长抑素治疗急性重症胰腺炎的疗效及对血清生化指标、C反应蛋白和降钙素原的影响

吴秦岭，阳廷亮

(四川省彭州市人民医院，a.消化内科；b.老年医学科，四川 成都 611930)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指因胰酶异常激活导致胰腺组织自消化，从而引发的多器官功能障碍[1]。胆石症、高脂血症、病毒感染及内分泌异常是该病的常见病因。近年来由于生活水平的提高，AP的发病率呈逐年增加的态势。患者一般于餐后突发持续性的上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、发热等症状，部分急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者甚至伴有休克及多脏器功能障碍，严重危及患者的生命健康[2]。SAP因发病迅速、并发症多、死亡率高，因此临床针对SAP的发病机制及治疗方案处于长期的探索中，尚未形成统一认识。既往部分学者[3]认为手术治疗能帮助SAP患者彻底清除坏死组织，减少相关并发症的发生。但近年来有报道[4]显示，SAP患者早期手术并不能完全对坏死组织彻底清除，还会加重全身代谢紊乱，术后内置引流管可能成为继发感染的来源。生长抑素(SS)由于对胰酶的自消化有抑制作用，成为SAP临床治疗的重要选择。但单用SS效果有限，因此临床治疗需要配合其他药物使用。氢化可的松作为糖皮质激素家族的一员，具有抗炎、抗休克和降低免疫反应等作用。本研究观察氢化可的松联合SS对SAP的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2020年1月我院收治的急性重症胰腺炎患者94例，纳入标准：①符合急性重症胰腺炎诊断标准[5]；②首次发作且发病至就诊间隔时间小于24 h；③急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分≥8分；④知情并自愿参加。排除标准：①合并胰腺肿瘤等其他消化系统疾病；②合并全身性的外伤或非感染性炎症；③严重的肝肾功能不全、血液系统疾病及自身免疫性疾病。按照患者自愿及非随机对照原则分为对照组42例和观察组50例。对照组男25例，女17例，年龄42～66岁[(53.37±10.11)岁]；观察组男31例，女19例，年龄43～64岁[(53.13±10.24)岁]。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组患者入院后均禁食禁水，接受常规治疗，包括监测生命体征，胃肠道减压、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，给予抗生素进行抗感染治疗。对照组在常规治疗基础上给予生长抑素(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20066708)治疗，6～12 mg/d，24 h持续微量泵泵入，连续治疗5～7 d。观察组给予氢化可的松(天津生物化学制药有限公司生产，国药准字H12020493)、生长抑素联合治疗。生长抑素24 h持续微量泵泵入，6～12 mg/d。氢化可的松采用静脉滴注，首次200 mg/d，可逐渐增至300 mg/d，连续治疗5～7 d。

1.3 观测指标比较两组治疗前后APACHEⅡ评分、腹内压、腹痛缓解时间、排便恢复时间等临床指标；治疗1周后比较两组临床疗效；记录两组治疗前后血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯等生化指标变化，血尿淀粉酶、甘油三酯采用比色法测定；治疗前后采集两组患者外周血3 ml，低温离心后收集上层血清，采用酶联免疫吸附法检测样本血清C反应蛋白(CRP)、钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-8(IL-8)水平；治疗前后采集两组患者外周血3 mL，采用免疫荧光法计算样本T淋巴细胞亚群表达水平(CD4+、CD8+)。

1.4 疗效判定[6]患者腹痛、腹胀等临床症状消失，胃肠道功能恢复正常，血尿淀粉酶检测值正常判定为显效；腹痛、腹胀等临床症状显著减轻，胃肠道功能基本正常，血尿淀粉酶检测值显著改善判定为有效；以上指标均无明显改善判定为无效。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组临床指标比较治疗前两组APACHEⅡ评分、腹内压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组APACHEⅡ评分、腹内压低于治疗前，观察组APACHEⅡ评分、腹内压小于对照组，腹痛缓解时间、排便恢复时间低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 两组临床疗效比较观察组治疗有效率高于对照组(χ2=6.368，P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.3 两组生化指标比较治疗前两组血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯含量均下降，观察组血淀粉酶、尿淀粉酶含量低于对照组(P<0.05)，两组甘油三酯含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组生化指标比较

2.4 两组血清细胞因子水平比较治疗前两组血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平下降；观察组血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清细胞因子水平比较

2.5 两组T淋巴细胞亚群表达水平比较治疗前两组T淋巴细胞亚群表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组CD4+水平、CD4+/CD8+比值高于对照组和治疗前(P<0.05)，见表5。

表5 两组T淋巴细胞亚群表达水平比较

3 讨论

AP发病急骤，病情进展迅速，临床病死率高达30%，对患者生命构成严重威胁[7]。目前国内外对于AP的病理机制处于深入探索阶段，通过长期的病理、生理研究达成某些共识，即炎症反应贯穿AP的发展始终，在多器官衰竭及全身多处组织损伤中扮演重要角色[8]。胆石症、酒精等多种因素诱导胰腺细胞损伤，胰酶活化的同时伴有多种炎症因子的释放，炎症因子作用于胰腺腺泡细胞，进一步加速细胞凋亡；机体免疫处于应激状态，中性粒细胞、单核巨噬细胞等数量增加，炎症反应进一步加剧，产生全身连锁反应，造成多器官功能障碍；随着炎症细胞的激活和促炎因子的大量释放，机体免疫水平受到抑制，外源性病原体趁机侵袭，感染的发生进一步增加临床病死率[9，10]。抑制胰酶的自消化作用，减轻炎症反应，控制后期感染的发生是防止AP患者，尤其是SAP患者疾病进展的关键。SS是一种由14个氨基酸构成的神经短肽，与其受体结合后可发挥多种生物学效应，例如抑制胃酸和胰液的分泌，抑制胰蛋白酶和磷脂酶生物活性，还对胆管和胰管有一定的降压作用。因此，SS常作为AP治疗和术后胰瘘预防的有效药物。有文献报道，SS还能抑制炎症介质的释放，增加自由基清除酶生物活性，保护细胞膜脂质因过度氧化产生损伤[11]。SS通过对机体免疫抑制的调节作用，还能调理肠黏膜免疫反应，保护肠道功能。SS虽能有效抑制胰酶活性，对机体炎症也有一定的调节作用，但对于重症患者体内“瀑布式”炎症连锁反应改善效果有限，因此配合其他药物联合使用效果更佳。氢化可的松作为一种临床常用的非特异性免疫抑制剂，可抑制多种炎症介质和细胞因子的合成和释放，对SAP患者机体内的瀑布样级联反应有较好的改善效果。杨天文等[12]在对70例AP患者的临床研究中发现，小剂量糖皮质激素在治疗早期能有效调节患者免疫功能，降低血清CRP、TNF-α、IL-6表达水平，减轻腹胀、腹痛，降低组织损伤。本研究结果显示，SS对SAP治疗效果较好，与糖皮质激素联用发挥协同作用，有效提高患者临床疗效，降低腹内压的同时促进腹痛的缓解和排便的恢复。治疗一周后，两组SAP患者血尿淀粉酶、甘油三酯含量均显著降低，提示患者体内胰酶的自消化作用减弱，病情的进一步发展受到遏制。两组治疗后血清CRP、PCT、TNF-α、IL-8表达水平也显著下降，联合用药组下降幅度更为显著，说明氢化可的松对SAP患者早期炎症介质和细胞因子具有良好的抑制作用。CRP 、PCT是两种针对临床感染常用的检测指标，对于疾病感染程度及预后具有一定的参考价值。TNF-α、IL-8是免疫反应中重要的炎症因子，过量TNF-α可导致发热，严重损害呼吸系统，甚至因呼吸循环衰竭而死亡。文献[13]显示，TNF-α表达异常与AP患者的肺部损伤密切相关。此外，TNF-α的聚集还能刺激内皮细胞，造成局部炎症的爆发，引起组织损伤和凝血异常。IL-8作为中性粒细胞的趋化因子，可介导炎性细胞和因子的定向聚集，造成细胞损伤。糖皮质激素与受体结合后激活与炎症相关的基因转录，引起IL-1、TNF-α、IL-8等炎症因子的合成减少；还能增加脂皮素等蛋白质的合成，进而抑制对白三烯、前列腺素、血小板激活因子等脂质介质的合成，发挥强力有效的抗炎作用[14]。本研究还观察到治疗前两组患者CD4+水平、CD4+/CD8+比值低于正常水平，考虑SAP患者免疫功能紊乱，存在感染风险。治疗一周后，联合用药组CD4+水平、CD4+/CD8+比值趋于正常，单用SS组无显著变化，提示小剂量清华可的松治疗可显著改善SAP患者免疫功能。

综上所述，氢化可的松联合SS治疗SAP患者疗效良好，改善临床生化指标的同时降低CRP、降钙素原水平，降低炎性介质和细胞因子浓度，调节免疫功能，缓解临床症状，具有临床应用价值。