peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术与单用输尿管镜碎石手术在女性输尿管下段结石治疗中的应用

李向琴，李园园，林春丽，赵 琪，程 蕊

(空军军医大学西京医院泌尿外科，陕西 西安 710032)

女性输尿管下段结石患者，受结石影响输尿管、输尿管内壁狭窄均可能导致输尿管镜操作困难，反复尝试进镜极易造成输尿管开口损伤[1]。针对此类患者在斑马丝引导下利用筋膜扩张器治疗输尿管狭窄，避免输尿管口扩张引起的医源性损伤风险，取得满意的进镜效果，但仍存在较高的结石逆向移位风险，结石移位甚至漂移至在集合系统，导致结石取出困难，影响手术疗效[2，3]。有研究[4]将peel-away鞘用于输尿管镜碎石手术，认为peel-away鞘的应用可有效提升碎石效率。本研究对比peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术与单用输尿管镜碎石手术在女性输尿管下段结石治疗中的应用，为女性输尿管下段结石的手术治疗提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2019年12月我院收治的71例女性输尿管下段结石患者。纳入标准：术前经内镜影像学检查(彩超、CT、静脉肾盂造影)等确诊输尿管下段结石；既往无输尿管结石手术治疗史；且均知晓手术内容、获益及风险，并自愿签署手术知情同意书。排除标准：输尿管严重狭窄患者、髋关节畸形患者。按手术方式不同分为观察组(n=30)与对照组(n=41)，两组入院时患侧腰部均有明显胀痛，患侧肾区有叩击痛，但均无肉眼可见的血尿症状。观察组年龄29～60岁[(40.28±5.37)岁]，左侧结石19例，右侧11例，合并轻度肾积水12例，中度12例，重度6例；16例有尿频、尿急、尿痛症状；对照组年龄28～58岁[(39.77±6.01)岁]，左侧结石26例，右侧15例，合并轻度肾积水16例，中度17例，重度8例；22例有尿频、尿急、尿痛症状。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组术前均预防性使用抗生素，麻醉方式均为硬膜外麻醉，手术体位为膀胱截石位。对照组采用输尿管镜碎石术，常规消毒、铺设消毒铺巾后，将F8/F9输尿管镜经患侧输尿管口置入，输尿管镜需与壁内段输尿管处于统一直线水平，镜体翻转180°，经输尿管镜操作通道置入钬激光光纤，直抵结石，设置钬激光能量1～1.5 J，脉冲频率10～15 Hz，从结石周围向中央行碎石治疗，将结石碎成直径≤3 mm颗粒。观察组采用peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术，将F8/F9输尿管镜经患侧输尿管口置入，对输尿管狭窄情况进行观察，若结石远端输尿管狭窄，则将斑马丝经输尿管置入肾盂，退镜，保留导丝，再在斑马导丝引导下用肾筋膜扩张器自F8起依次递增扩张，3分钟/次，最后使用带有peel-away鞘的16F肾筋膜扩张器，将其置入输尿管镜，参照对照组钬激光碎石，peel-away鞘冲出击碎结石，置入斑马导丝至肾盂，退出peel-away鞘。两组均沿放置F6D-J管作内支架引流，留置F16双腔导尿管。两组均于术后1月时时影像学复查，有明显结石残留则再次激光碎石或体外冲击波碎石术(ESWL)，若无结石残留则拔出双J管。

1.3 观察指标记录两组手术时间、术中失血量、输尿管下端结石直径、住院时间；统计术后3 d、1月时的结石清除率；采集患者肘静脉血，检测血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(CysC)、明胶酶相关脂质运载蛋白(NAGL)水平；统计术后并发症发生率，包括输尿管穿孔、输尿管口损伤、术后感染等。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较两组术中失血量、结石直径及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组结石清除率比较观察组术后3 d时的结石清除率高于对照组(P<0.05)，但两组术后1月时的结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组结石清除率比较 [n(%)]

2.3 两组肾功能比较两组术前肾功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后Scr、CysC、NGAL均有不同程度上升(P<0.05)，观察组Scr、CysC、NGAL低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾功能比较

2.4 两组并发症发生率比较观察组未见输尿管口损伤、术后感染、输尿管穿孔发生，仅发生1例术后肾绞痛，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

钬激光碎石术是治疗输尿管中下段结石的首选治疗方案，而在输尿管镜碎石术中，输尿管镜的进镜操作是手术开展的基础，但输尿管本身壁内段相对狭窄，输尿管口狭小，输尿管镜操作时存在一定难度，反复尝试性进镜操作增加输尿管开口损伤风险[5，6]。基于女性特殊的生理构造，其尿道短而直，尿道外口距输尿管开口处较接近，此时利用输尿管镜结合肾筋膜扩张器扩张输尿管开口、或输尿管下端狭窄处于提升手术成功率有重要价值[7]；尤其是在斑马丝引导下扩张，也很大程度上避免了盲目扩张，降低医源性损伤风险，且肾筋膜扩张器的扩张方式是通过向周边挤压完成的，穿孔风险低[8，9]。

本研究显示，两组术中失血量、结石直径及住院时间比较虽差异无统计学意义，但观察组手术时间短于对照组，提示peel-away鞘辅助输尿管镜手术具更短的手术时间，分析或因peel-away鞘辅助下手术时，且基于该通道可快速、反复取石，从而缩短手术时间有关，且peel-away鞘还可发挥一定引流作用，无需膀胱造瘘，可提供清晰视野，为碎石成功提供基础[10]。本研究中观察组术后3 d时的结石清除率低于对照组，进一步印证上述结论。同时，既往钬激光治疗输尿管结石的临床报道指出，结石逆流甚至进入肾盂是手术失败的重要原因之一。因此，对输尿管镜钬激光碎石术患者，如何有效避免结石逆流，防止其进入肾盂是确保碎石成功的关键之一[11]。

既往研究[12]指出，结石逆流的最重要因素之一便是灌流液水流压力过大，但水流过小或不足由可能导致医师不能明视结石，影响结石清除效率。既往为防止结石逆流多采用采用套石篮、N-trap等辅助器械，但价格相昂贵。而应用peel-away鞘，将其保留于输尿管下段，通过peel-away鞘插入输尿管下段进行钬激光碎石操作，在连续灌注下，灌注液便可通过输尿管镜与peel-away鞘间的空隙回流，减轻冲洗液压力，从而在确保输尿管腔充盈的基础上，避免水流压力、水流量过大引起的结石逆流风险，从而提升碎石效率，分析也是观察组术后3 d结石清除率优于对照组的原因之一。但至术后1月时两组结石清除率比较差异已无统计学意义，分析或因本研究样本数量相对较少，且钬激光碎石术本身便具较高的结石清除率有关，扩大样本量或可将差异显著化，有待后期研究予以持续补充及完善。

Scr、CysC、NAGL均是反映肾损伤敏感标志物，本研究还显示，术后两组肾功能指标较术前均上升，提示无论是peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术或单用输尿管镜碎石手术治疗女性输尿管下段结石，均对肾功能有一定影响，分析或因术中为确保手术视野清晰、促进排石往往需持续冲洗有关，持续冲洗增加肾盂压力，致使肾功能受损。但观察组肾功能指标仍旧低于对照组，提示peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术对肾功能的影响更小。究其原因，peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术手术时间更短，术中灌流液冲洗时间更短，且灌流液通过输尿管镜与peel-away鞘间的空隙回流，灌流液压力及流量相对更低，肾脏所受的逆行性压力更小，故而肾功能受损更轻[13]。同时本研究还显示观察组无输尿管口损伤、术后感染、输尿管穿孔发生，基于peel-away鞘辅助下手术可快速反复取石，可避免取石钳操作损伤输尿管黏膜；且灌流液压力及流量的降低也可降低灌流液高压作用所致的细菌逆行入血或淋巴结，降低术后感染风险；本研究中观察组不良反应发生率略低于对照组，但组间差异无统计学意义，这与郭亮等[14]报道结论存在差异，分析可能因本研究样本数量较小有关，若扩大样本量或可将差异显著化。

综上所述，peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术与单用输尿管镜碎石手术治疗女性输尿管下段结石均可取得良好的结石清除率，但前者手术时间更短，对肾功能的影响更小，具更低的输尿管损伤、输尿管穿孔及术后感染风险。同时，本研究也存在一定局限性，如样本数量少，且存在一定混杂因素影响，因此peel-away鞘辅助下输尿管镜碎石术在女性输尿管下段结石中的临床应用仍有待采集大样本量后展开多中心研究予以持续补充及完善。