PICU患儿营养风险筛查及高风险对临床结局的影响

陈 阳，刘瑞萍，武海滨

(西安市儿童医院营养科，陕西 西安 710003)

儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)患儿因病情危重易发生急性营养不良，遗传代谢性疾病或恶性疾病患儿常存在慢性营养不良，目前PICU的营养不良发病率约20%～60%[1-3]。营养不良导致危重患儿的免疫功能障碍、疾病康复延缓、感染性并发症发生率增加等，从而增加患儿及家庭的精神和经济负担[4]。因此，对危重患儿入院时进行营养风险筛查，及时发现已存或潜在的营养不良患儿，早期予以规范的营养治疗至关重要。

1资料与方法

1.1一般资料

选择西安市儿童医院PICU 2018年11月1日至2019年8月31日收治的345例患儿为研究对象，其中男192例，女153例。年龄(中位数)为1岁7月龄，年龄最小者为29天龄，最大者为15岁6月龄。排除于PICU住院时间不足48h，以及2月内再入院的患儿。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2研究方法

使用儿科营养不良评估筛查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)(表1)[5]，对研究对象入PICU 48h内进行营养风险筛查，分别从疾病因素、近期饮食摄入情况、生长发育三个方面评分，总分0～1分为低营养不良风险，2～3分为中营养不良风险，≥4分为高营养不良风险。分析不同年龄段、性别及疾病种类的患儿营养风险检出率是否存在差异。

表1 STAMP营养风险筛查量表

1.3统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。所有计量资料均进行正态性检验，非正态分布用中位数(四分位数间距)M(Q1～Q3)表示，组间比较采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料分析

345例患儿中29天龄～<1岁婴儿共133例(38.6%)，1～<3岁幼儿共89例(25.8%)，3～<6岁学龄前儿童共54例(15.6%)，儿童青少年共69例(20.0%)。疾病种类中呼吸系统疾病患儿157例(45.5%)，多为支气管肺炎合并呼吸衰竭；神经系统疾病患儿63例(18.3%)，多为严重的中枢神经系统感染，或合并中枢性呼吸衰竭、脑疝等；消化系统疾病患儿27例(7.8%)，外科系统疾病患儿38例(11.0%)，其他种类包括心血管、血液肿瘤、免疫等系统疾病患儿60例(17.4%)。

2.2营养风险筛查检出率

使用STAMP量表对患儿进行营养风险筛查，共筛查出高营养风险患儿240例(69.6%)，中营养风险患儿105例(30.4%)，无低营养风险患儿。不同性别及年龄组的患儿中，高营养风险检出率与中营养风险检出率组间差异无统计学意义(均P>0.05)。不同疾病类型的高营养风险检出率与中营养风险检出率组间差异有统计学意义，且两两比较发现，呼吸系统、神经系统疾病在高营养风险组占比较高，消化系统、外科疾病占比较低(χ2=30.937，P<0.05)，见表2。

表2 不同性别、年龄、疾病种类患儿的营养风险筛查结果[n(%)]

2.3高营养风险对临床结局的影响

与中营养风险组比较，高营养风险组患儿的PICU住院时间延长、总住院费用增加、机械通气率增加(Z/χ2值分别为-3.004、-2.299、10.438，均P<0.05)；两组在总住院时间、日均住院费用及院内感染率和病死率方面无明显差异。中营养风险组中有60例患儿使用了机械辅助通气，使用时长为108(72～210)h，高营养风险组有179例患儿使用了机械辅助通气，使用时长为144(72～264)h，两组间差异无统计学意义(Z=-1.667，P>0.05)，即中、高营养风险对患儿机械通气使用时长无明显影响，见表3。

表3 PICU患儿高营养风险对临床结局的影响[M(Q1～Q3)，%]

3讨论

危重症儿童因病情严重常发生急性营养不良，或因慢性疾病存在着长期的营养不良，营养不良发病率较高。营养不良可加剧患儿的病情恶化或康复延缓，而恶化的病情又增加了营养不良的发生，从而产生恶性循环，故规范的营养治疗对于危重症儿童至关重要。

3.1营养风险筛查

营养风险筛查是指运用营养风险筛查量表，即通过饮食情况、生长发育指标、疾病因素等方面对儿童发生营养不良的风险进行筛查，其工具简单、快捷，在临床上易于应用。通过营养风险筛查可早期发现患有营养不良或潜在有发生营养不良风险的患儿，从而增强临床医师或营养医师对高风险患儿营养治疗的关注度，改善患儿的营养情况，促进疾病康复。目前，可用于危重症儿童的营养风险筛查工具包括STAMP、PYMS、STRONGkids，其灵敏性及特异性均较高[6-8]。同时，随着营养风险筛查的普及，不断有新的筛查工具被研究开发，如PeDiSMART[9]、PNRT[10]、PNSS[11]等。

刘瑞萍等[12]采用STAMP营养风险筛查量表对所有住院儿童进行营养风险筛查，结果显示14.1%的住院儿童有高营养风险。本研究进一步对PICU患儿进行营养风险筛查，发现PICU中高达69.6%的患儿入院时存在高营养风险，30.4%为中营养风险，不存在低营养风险。同时，年龄、性别对营养风险检出率亦无明显影响。王静文等[13]对南京医科大学附属儿童医院PICU儿童使用STRONGkids工具筛查营养风险，发现高营养风险主要聚集在婴儿组，且明显高于其他年龄组，考虑与不同地域PICU收治患儿的疾病种类及原发营养不良状态有关。

3.2高营养风险的影响因素

本研究中，PICU患儿高营养风险所占比例极高，因STAMP营养风险筛查量表主要从疾病因素、近期饮食状况及生长发育三个方面进行评估，而危重症患儿所患主要疾病通常提示可能或极有可能存在营养风险。

本研究中呼吸系统疾病、神经系统疾病患儿的高营养风险发生率均高于中营养风险。既往研究显示心脏疾病、呼吸系统疾病或肿瘤疾病的患儿，最有可能存在高营养风险[14]。收治于PICU的呼吸系统疾病患儿通常为需要机械通气的呼吸衰竭患儿，神经系统疾病则表现为严重的中枢神经系统感染，病情均较危重，而病情危重是高营养风险发生的危险因素[15]。PICU危重症患儿因遗传代谢病、肿瘤疾病等，往往于入院时已经患有营养不良，而营养不良即是高营养风险发生的危险因素[15]。加之PICU患儿因危重病情，通常存在胃肠道功能障碍、近期饮食状况不佳等情况，这些因素均导致PICU患儿高营养风险比率极高。

3.3高营养风险对临床结局的影响

高营养风险会造成患儿不良临床结局的发生，对于PICU危重症患儿尤为显著。本研究中，与中营养风险组相比，高营养风险组的患儿于PICU的住院时间相对增加、总住院费用增多、机械通气使用比率增加。既往研究中，对住院儿童，高风险患儿的并发症发生率、住院时间、体重减轻程度和住院费用都高于中低风险的儿童[14,16]。对于重症肺炎儿童，高营养风险的患儿机械通气时间及住院时间均延长，而且并发症的发生率也相应增加[17]。同时，高营养风险患儿的感染并发症发生率、器官功能障碍数目、总住院时间、病死率均显著增加[13,18]。本研究中66例(19.1%)患儿为签字出院，其病死情况无法进行准确考量，故统计中PICU患儿的病死率相对较低。

PICU危重症患儿入院时大多存在高营养风险，高营养风险的患儿PICU住院时间延长、总住院费用增加、机械通气率增高，因此对PICU患儿进行规范的营养管理至关重要。