中医护理技术规范及推广模式的构建研究

赵俊英，黄少兰，付海英，王 琛，王 玮，李亚静，杨剑英，王潇潇，韩雪杰

（中国中医科学院眼科医院，北京100040）

中医护理技术是中医护理的重要组成部分，是解决病人护理问题的重要手段，具有简、便、验、廉的特点，可在临床护理、老年病、慢性病防治和养生康复中发挥重要作用[1]。《中国护理事业发展规划纲要（2016—2020 年）》中指出：大力开展中医护理人才培养，促进中医护理技术创新和学科建设，推动中医护理发展[2]。但中医护理技术在临床应用推广过程中因中医护理专业人才缺乏，中医护理技术存在疗效慢、安全性因素、效果评价欠量化等问题存在一定困难。为进一步规范及推广应用中医护理技术，我院采取一系列有效手段，构建有效管理模式，取得了很好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院为三级甲等中医眼科专科医院，实际拥有床位456 张，30 个临床科室，有10 个病区，其中眼科8 个，内科1 个，骨科1 个。2017 年、2018 年两年各临床科室收治的病人情况、护士数量及结构配比、医护比例、中医护理技术操作水平等变化不大。对10 个病区构建中医护理技术规范和应用推广模式前后进行组间对照。

1.2 干预方法

1.2.1 2017 年 遵医嘱进行治疗，实施中医护理操作技术。

1.2.2 2018 年 从2018 年1 月开始，采取一系列有效手段，具体如下。

1.2.2.1 进行调研 分别对医生、护士、病人进行调研，调研医生对本科室中医护理技术的开展项目、疗效的认可度、护理人员掌握中医护理技术的熟练程度及前景等，了解护士对开展中医护理技术难度、护理风险、劳动强度及护理人员的价值体现；了解病人对开展项目的接受程度、疗效的认可度、开展项目数需求度等，并进行可行性分析，制订可行性计划。

1.2.2.2 开展中医理论和技能的培训和考核 ①加强新入职人员的规范化培训，对新入职人员进行为期两年的中医理论、技能及轮科培训。结合新入职护理人员培训大纲的要求设置课程，理论课程以中医基础理论、中医诊断、中医护理学基础、中医护理方案为蓝本，理论考核半年1 次。操作课程：基础护理操作25 项，中医护理操作18 项、眼科专科护理操作21 项，操作项目月初培训，月底考核，2 年完成所有的课程培训和考核，进行4 个不同科室轮训，并且每年完成60 个以上晚夜班、2 份标准化护理病历书写（应用四诊、辨证施护和护理程序，完成每份护理病历书写）、一次护理查房或护理授课。培训采用课堂讲授、示范演示、小组讨论、病例分析等形式，注重训练大家中医临床思维及辨证施护的能力。对教师授课进行评教评学等评价方式，提高教学水平和培训效果。②遴选优秀护理人员进行分层次培养，如中医护理骨干人才培养，中医护理技术专项培训、进修，中医护理专科护士培养等，凡是外出参加培训、进修学习，回到医院均需回院推广应用1 项或2 项新技术。③对于院内普训项目，每年有重点项目和内容，每周有培训，上半年和下半年针对培训内容，进行全体护理人员理论和操作考核，不合格者年底取消科室和个人评先评优的机会。④举办国家级、北京市级、区级继续教育项目，邀请权威的医疗护理专家进行中医护理专项技术系统专题讲座、操作演练，对专项技术从理论、操作及相关知识等进行系统培训，提高专项技术的理论水平和实操能力。

1.2.2.3 重视专科护理常规和专科护理技术的编写工作 参照中医护理方案重新编写了眼科、内科、骨科等优势病种的中医护理方案和相关疾病的中医护理诊断手册，并下发到科室以指导护理评估和辨证施护；对我院开展的41 项中医护理技术项目进行流程优化和梳理，编写成册并下发到科室指导临床工作。

1.2.2.4 成立中医护理小组 由中医院校毕业的护理人员对全院中医护理理论和技术进行培训指导，对应用的新知识、新技术进行更新和改进。

1.2.2.5 开展临床医护一体化查房 责任护士参加主管医师查房，及时与医师沟通，进行辨证，给以施护、施术、施教，提高临床辨证施护能力。

1.2.2.6 开设中医护理门诊 遴选优秀的中医护理骨干人才出诊，加强中医护理出诊专家的临床评估、辨证施护能力，并且注重经验总结和科研观察。

1.2.2.7 鼓励创新、制订规范 鼓励临床创新，要求每个护理团队集思广益，每年开展1 项或2 项中医护理技术新项目，对于创新项目，在广泛开展之前，在引进外院经验的基础上，查阅相关文献，组织专家论证，制订规范的操作流程和考核标准，并且在全院进行项目培训考核再推广应用，保证全院同质化。

1.2.2.8 注重疗效，及时总结 每个科室抽派1 名职称主管护师以上护理骨干对中医护理操作技术的推广和规范化的实施进行监督、指导；对中医护理操作技术的实施情况进行反馈，包括科室目前中医护理操作技术开展情况、实施效果、不良反应、病人满意度情况等。

1.2.2.9 全院各科室营造良好的中医护理服务文化氛围 科室设中医护理文化墙，各科优势病种疾病知识、中医护理技术等以科普形式上墙；科室设置中医护理区域：根据科室病种不同，配备枸杞菊花茶、决明子茶等,向病人发放优势病种健康教育手册等，每天固定时间由专职护理人员对全院病人进行八段锦训练，各科室每天下午根据不同专科带领病人进行眼保健操、颈操、舌操等活动，营造良好的中医护理文化氛围。

1.2.2.10 护理部实行目标管理和专项管理 要求各科室按照三级中医院标准至少要开展6 项以上的中医护理技术，对各科室中医护理技术开展项目数、规范性、实效性、疗效、不良反应、病人的满意度等进行专项检查，不达标的科室与绩效挂钩。定期组织分析会，持续质量改进。

1.3 评价指标

1.3.1 中医护理新技术开展情况 2018 年开展中医护理新技术项目、人次以及10 个病区排名前10 名中医护理操作项目和人次情况。每月由医院网络系统（HIS）统计中医护理开展的项目和人次。

1.3.2 病人对护士执行中医护理技术操作的满意度情况 采用住院病人护理满意度量表[3]，该量表已被广泛应用于临床的研究与实践中，被证实具有较好的信效度，量表共包括27 个条目、3 个维度（对护士技术能力、对护理人员信任度、对护理人员教育关系满意度），其中11 个条目评估对护理人员信任度的满意度，8 个条目评估对护士技术技能的满意度，8 个条目评估对护理人员教育关系的满意度。各条目均采用Likert 5 级评分法，1 分为“非常不满意”，5 分为“非常满意”。部分负向题采用反向计分法，3 个维度相加为总分，得分越高表示满意度越高。选择规范和推广方案实施前（2017 年1 月—12 月）35 502 例病人，其中接受满意度调查34 171 例，选择规范和推广方案实施后（2018 年1月—12 月）54 371 例病人，其中接受满意度调查43 829例。所有病人均知情同意、自愿参与。满意度调查由各责任护士在病人中医护理技术疗程结束后对病人发放纸质满意度调查问卷，病人完成填写后由调查员录入电子数据采集平台。课题组随机抽取20%的病例，核查调查员在电子数据采集平台中填写信息与实际调查问卷记录是否一致，进行现场质量控制，发现问题及时反馈，确保数据真实。

1.3.3 护士工作满意度 根据临床工作开展情况，结合我院实际由我院自行设计满意度量表，该量表从个人价值体现、工作环境、工作能力认可度、个人发展4个方面对所有护士进行调查，其中非常满意、满意、一般计为满意，不满意、非常不满意计为不满意。于2017 年、2018 年末由调查员在1 周内对全院护理人员进行满意度调查。2017 年全院护士共170 人，其中休产假、进修人员10 人，共发放问卷160 份，收回160 份，回收率100%；2018 年共179 人，其中休产假、进修人员9 人，共发放问卷170 份，收回170 份，回收率100%。统计满意度和不满意的实际人数进行计算。

1.3.4 医生对护士工作满意度 结合我院临床实际工作自行设计满意度量表，该量表从医生对护士技术能力、专业知识掌握、护士与病人沟通宣教能力、护理与医疗配合度4 个方面对所有医生进行调查，每个项目设为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，其中非常满意、满意、一般计为满意，不满意、非常不满意计为不满意。于2017 年、2018 年末由调查员在1 周内对全院医生进行满意度调查，统计各个实际人数进行计算。2017 年全院医生共85 人，其中休产假、进修人员5 人，共发放问卷80 份，收回80 份，回收率100%；2018 年共92 人，其中休产假、进修人员6 人，共发放问卷86 份，收回86 份，回收率100%。统计满意度和不满意的实际人数进行计算。

1.4 统计学方法 研究数据采用SPSS 20.0 统计学软件处理，将临床及实验数据采集输入Excel 储存、整理。计量资料比较采用t 检验、方差分析；计数资料比较采用校正χ²检验。

2 结果

2.1 中医护理操作技术的推广情况 2017 年—2018年新增的14 项中医护理操作为走罐、储药罐、竹罐、刺络拔罐、闪罐、督灸、麦粒灸、八髎灸、眼部中药热熨技术、穴位贴敷、皮内针、腕踝针、蜡疗、小儿推拿，具体开展情况见表1。

表1 2017 年、2018 年中医护理操作技术推广情况 单位：例次

2.2 2017 年、2018 年10 项中医护理技术项目使用情 况（见表2）

表2 2017 年、2018 年10 项中医护理技术项目使用情况 单位：例次(%)

2.3 2017 年、2018 年临床病人对中医护理技术开展 满意度的比较（见表3）

表3 2017 年、2018 年病人对护理技术操作满意度评分比较（±s） 单位：分

表3 2017 年、2018 年病人对护理技术操作满意度评分比较（±s） 单位：分

时间例次护士技术能力护理人员信任度护理人员教育关系总体满意度2017 年2018 年t 值P 34 171 43 829 3.880±0.814 3.930±0.759-6.410＜0.01 3.869±0.800 3.916±0.767-6.0260＜0.01 3.861±0.806 3.902±0.775-5.190＜0.01 3.868±0.840 3.900±0.815-3.855＜0.01

2.4 2017 年、2018 年两组护士工作满意度比较（见 表4）

表4 2017 年、2018 年护士工作满意度比较 单位：人（%）

2.5 2017 年、2018 年医生对护士工作满意比较（见 表5）

表5 2017 年、2018 年医生对护士工作满意比较 单位：人(%)

2.6 中医护理特色形成 我院中医眼科护理成为北京市重点专科，2018 年成为北京市中医护理骨干人才培养临床实践基地。开设中医护理门诊创造了经济效益和社会效益，体现了护士的价值。

2.7 中医护理科研水平和能力提升 近5 年我院开展护理课题20 项，厅级课题4 项，发表论文40 余篇。

3 讨论

3.1 加强中医护理人员培训，提高专业化水平，是中医护理技术规范和推广应用的关键 本研究结果显示，我院开展中医护理技术项目及就诊人次明显增加，在客观上反映了中医护理技术在我院的推广应用取得了好的效果，得益于我院在人才培养方面采取了有效措施。首先，加强在职人员的继续教育，针对不同层级护理人员（如新入职护理人员、骨干护理人员、护理专家等）给予不同的培训、考核标准，提供不同的途径，强化不同体系，注重课程设计和教学方法的多样性，注意考核评价，逐步提高中医护理人员的中医基本功。其次，充分发挥中医护理骨干人才的作用，培养专项护理技术带头人，形成技术核心，组建技术团队，形成理论和技术规范，并开展中医护理门诊的平台，形成集系统、规范、实践于一体的技术优势。最后，充分发挥医生的指导作用，实行医护一体化查房，加强医护沟通，提高护理人员主动学习能力、中医护理评估能力和辨证施护能力，提高护理人员专业化水平，从而促进中医护理技术规范化研究及推广应用，突出中医护理特色优势。

但是，在临床中深深感到，目前中医院的护理人员中中医护理专业毕业人员不足，大多为西医院校护理毕业生，就我院来说，中医护理专业毕业人数占护理人员总数19.7%，毕业后再进行中医知识培训，因此，在临床中医护理实际运用中有着较大的中医理论支持的缺口，护理评估、辨证施护专业能力不足，中医护理技术实施只机械执行等，因此，中医护理专业人才匮乏，使中医护理更高层次的发展严重受阻[4]，也影响中医护理技术的推广应用。张永梅等[4-5]进行的中医护理人才培养模式探索取得了较好效果，值得借鉴。建立中医护理人才培养有效机制至关重要。首先，加强中医护理的基础教育，如中医护理专科、本科、硕士、博士教育，努力提高中医护理教育水平，凸显中医护理的中医特色和特长，提高临床辨证施护的能力，满足社会对中医护理人才的需求。第二，加强继续教育的层次性和实效性，黄雪燕等[6]将柯氏模型应用于杭州市中医护理培训，取得较好的效果，建议培训将规范化标准和现实结合，教学方法可采取课堂教授、操作演示、视频教学、临床实操等多种教学方法，激发护士的学习兴趣，提高教学效果，并且注意培养中医临床思维能力，提高中医护理人员的中医护理能力。

3.2 中医护理技术的规范和推广应用，管理机制是保障 医院和护理部应用目标管理、专项管理，设立良好的考核、激励机制，确保该项工作的顺利进行。特别是中医护理推广初期，医、护、患对中医护理技术的认可度不高，其疗效慢、存在安全性问题，加之护理人力资源配备不是很充分、护理人员中医理论基础及临证能力薄弱、操作技能差等[7]，因此，推广受阻。我院护理部经过调研确立方案后，进行目标管理、专项管理等措施，如给每个科室设立管理目标，与科室绩效及护士长管理考核挂钩；平时设置中医护理专科质量管理，对中医护理知识培训、考核、技术开展情况、疗效分析、不良反应等进行常态化督导检查；医院对非药物疗法有专项奖励，年底护理部对新开展的项目及创新项目进行奖励，调动护士开展中医护理技术积极性。同时，护理部对新开展项目进行专家论证，形成新的规范后构建全院统一的规范流程进行考核，保证全院中医护理操作的规范性和同质化，每2～3 年对中医护理技术规程进行重新修订，掌握前沿知识，及时更新，指导临床实践，充分发挥护理部作为医院重要的行政和技术管理部门在中医护理建设中发挥重要的角色和作用，开拓和创造中医护理的内外环境，建立良好的中医护理服务文化氛围，完善机制，为促进中医护理技术科学化、规范化开展提供坚实的保障[8-9]。

3.3 中医护理技术的规范和推广应用，提高了病人的满意度 通过对中医护理技术规范和推广应用，提高了病人的满意度，对护理人员技术满意度、信任满意度和教育满意度均增加。其原因主要是中医护理技术操作规范和推广应用后，在医院和护理人员中形成了良好的中医护理服务文化氛围，使中医护理技术体现中医护理特色，而且逐步让病人体验到新的治疗方法和途径，拓宽了病人治疗范围，并且让病人逐步感受到简、便、易、廉，而且临床疗效可靠的中医特色治疗方法，逐步得到病人的认可。同时，护理人员评估能力增强，辨证施护能力提升，能根据病人的需要提供个性化的中医特色护理技术；积极引进新技术，与现代科技相结合的技术应用于临床，如无烟艾灸、盒灸等应用，减少不良反应，保证病人的安全；并且不断创新，优化操作流程，得到病人的肯定，护理人员在治疗过程中注重与病人沟通、健康指导，因此，病人对护理人员技术满意度、信任满意度和教育满意度均明显提高。

3.4 中医护理技术规范和推广应用，提高了医师对护理人员工作满意度及护理人员工作满意度 通过医生对护理人员工作满意度调查及护理人员工作满意度调查显示，通过中医护理技术规范和推广应用，提高了医生对护理人员的工作满意度及护理人员工作满意度，主要是通过中医护理技术的实施，增加病人治疗手段，提高了临床疗效，医生对护理人员专业知识、技术能力、医患沟通、医护患合作认可，构建了良好的医护患关系，因此，医生对护理人员的工作满意度明显提高。而护理人员通过中医护理技术规范和推广应用，特别是中医护理门诊的开展，满足了病人多元化健康需求，拓展了护理工作范围与职责，提升了护理人员专业化水平，给护理人员提供更好的体现自身专业价值的平台，个人能力得到体现，职业发展有前景，极大地提高了护理人员的工作积极性[10-11]，因此，护理人员的工作满意度提高。这与王喜益等[12]研究一致，王喜益等[12]研究认为通过成立护理专业实践核心小组，一线护理人员能参与病人的护理管理和决策，同时开展多学科合作，构建良好的工作环境，促进护士的职业发展，从而提高护患满意度。

3.5 中医护理技术规范及推广应用，还需加强法律法规的建设 《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》[13]明确提出要大力发展中医护理，发挥中医护理特色和优势，注重中医药技术在护理工作中的应用。《中国护理事业发展规划纲要（2016—2020 年）》[2]中指出：大力开展中医护理人才培养，促进中医护理技术创新和学科建设，推动中医护理发展等。2012 年，国家中医药管理局首次将中医护理学纳入“十二五”重点专科建设中，陆续制定并推广了《52 个病种中医护理方案》，每个方案系统梳理和规范了每个症状适用的中医护理技术，切实推动了中医护理技术在症状护理中的有效开展。但是，在开展过程中，中医护理学科发展界限模糊、中医护理技术的专业内涵不够清晰、中医护理人员的技术专业水平不足、中医护理技术操作欠规范、收费结构欠合理等因素[14-17]导致中医护理技术的推广应用受限，因此，需要加强中医护理的法制建设，科学界定中医护理技术范畴，加强循证实践研究、量化效果等，促进中医护理规范化、合理化和科学化，在临床中更进一步提高中医护理人员中医理论水平，提高辨证施护能力；促进中医护理器具的改良与创新，促进中医护理技术流程的优化及中医护理技术的联合应用；应用传统中医护理技术，结合现代科学技术不断创新，不断衍生更多特色中医护理技术[18-19]，拓展中医护理服务项目，拓宽中医护理服务范围；建立科学、合理的评估和评价体系等，从而促进中医护理技术的临床应用和创新，提高中医护理质量[20]。但如何发挥中医护理技术在社区和家庭、预防保健、养老等方面作用还需做深入的探讨，充分发挥中医护理技术在中医药服务中特色作用，为实现“2030 年中医药服务实现全覆盖”做出贡献[16]。