北京市青龙桥社区糖尿病视网膜病变患病率及其影响因素分析

邓宏艳 郎玉坤 张威 高文娟 张凤

(1.北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心，北京 100091；2.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心，北京 100078；3.首都医科大学公共卫生学院，北京 100069)

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，影响患者视力，严重者可导致失明[1]。近年来，随着糖尿病发病率逐年上升[2]，DR导致失明的比例正在上升[3]。目前，北京市以社区管理糖尿病为基础，通过医疗联合体、分级诊疗的模式共同管理糖尿病患者，但目前社区开展DR早期筛查率较低。如何提高DR的早期筛查率和干预率，预防和延缓DR的发生发展显得尤为重要。目前，免散瞳眼底照相仪是可以在社区开展、由社区全科医生操作、通过医疗联合体由三级甲等医院眼科医生远程诊断的早期筛查DR的较好的方法[3-4]。本研究旨在调查北京市海淀区青龙桥社区DR的发病情况及相关危险因素，为社区DR的早期诊断、早期干预和管理提供依据，为进一步推进DR的分级诊疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象

于2019年1月～12月，在北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心随机抽取纳入2型糖尿病管理的患者850例，抽取符合本研究纳入及排除标准的患者801例。2型糖尿病的诊断标准均参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。纳入标准：①年龄≥35岁；②2型糖尿病明确诊断1年以上；③在青龙桥社区卫生服务中心进行慢性病管理，且临床资料完整；④眼底摄像图像清晰；⑤可根据《糖尿病视网膜病变国际临床分级标准（2002年）进行明确分级。排除标准:①有严重的心、脑、肝、肾、肺功能损害者；②重度的认知功能受损；③有精神疾病者；④拒绝参加本项目者。

1.2 调查方法

1.2.1 基本资料收集

由经过统一培训的护士，通过面对面询问，填写自行设计的调查问卷，包括糖尿病病史、高血压病史、心脑血管病史、眼科疾病史、血糖平时的控制情况、生活方式等，并更新健康档案，做全面的健康体检，包括身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血脂、肝功、肾功、糖化血红蛋白、尿微量蛋白、心电图以及眼底、眼压、视力等检查并填入健康体检表，再由家庭医生审核健康体检表并给与健康评价及面对面的健康指导。

1.2.2 健康体检

体格检查由经过统一培训的医护人员采用标准测量法，测量患者的身高、体重、腰围（正常参考值男性＜90cm，女性＜85cm）及血压控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa)以下为达标，并计算体质指数(BMI)，正常参考值为≥18.5且BMI＜24 kg/m2）

1.2.3 实验室指标检测

由经过培训的护士在相应社区卫生服务中心，收集患者空腹静脉血及尿液。使用日本东芝全自动生化分析仪（型号TBA-120FR）进行检测。其中空腹血糖(FPG)总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，尿微量清蛋白采用Quickread101分析仪采用免疫比浊法进行检测。其中，FPG＜7.0mmol/L,HbA1c＜7.0%,TG＜1.7 mmol/L,TC＜4.5mmol/L为控制达标，非冠心病患者LDL-C:＜2.6 mmol/L、冠心病患者LDL-C＜1.8mmol/L为控制达标，男性患者HDL-C＞1.0mmol/L，女性患者HDL-C:＞1.3mmol/L，为控制达标。[1]

1.2.4 数字免散瞳眼底摄片及图像分析

采用Canon自动免散瞳数字眼底照相机（型号：CR-2，生产企业：日本佳能公司），在患者进入暗室5min后，由经过统一培训的全科医生进行眼底摄片，通过医疗联合体1名眼科专家（北京医科大学第三医院海淀院区）远程进行眼底图像分析及分级诊断[4]，照片以JPG格式（2592像素× 1728像素）保存。由于根据眼底图像不能明确非增殖期糖尿病性视网膜病变(NPDR)重度患者是否已发展为增殖期糖尿病性视网膜病变(PDR)，因此将患者的眼底病变分为无明显视网膜病变(NDR)、NPDR轻度、NPDR中度、NPDR重度与PDR 4类。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1软件进行数据录入和逻辑校对，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验,计数资料组间比较采用x2检验，2型糖尿病患者并发DR的影响因素分析采用logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

801例患者中，男365例（45.6%），女436例（54.4%） ；年龄为35岁～86岁，平均年龄(65.3±8.90)岁；病程为1年～39年，平均病程(6.92±6.62)年，BMI达标率为36.7 % (294/801)，腰围达标率为49.9%(400/801)，FPG达标率为71.6 %(574/801)，HbA1c达标率为71.2 %(570/801)；TC达标 率为52.4%(420/801)，TG达标率为70.4%(564/801)，LDL-C达标率为58.1%(466/801)，HDL-C达标率为77.9%(624/801)。618例NDR患者中，不合并高血压的为183例，占比29.6%，合并高血压且控制达标的有377例，占比61.0%，合并高血压且血压控制不达标的有58例，占比9.4%。183例DR患者中不合并高血压的有33例，占比18%，合并高血压且控制达标的有132例，占比72.1%，合并高血压且血压控制不达标的有18例，占比9.8%。

2.2 DR患病率

共有DR患者183例，患病率为22.8%，NPDR轻度占16.0%(128/801)，NPDR中度占3.6%(29/801)，NPDR重度和PDR的患病率为3.2%(26/801)。

2.3 不同DR患病情况患者的临床资料比较

DR患者中，男93例（50.8%），女90例（49.2%） ；NDR患者中，男272例（44.0%），女346例（56.0%）。不同DR患病情况患者性别比较，差异无统计学意义(t=1.794,P=0.073) ；腰围、收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。而BMI、平均年龄、平均病程、FPG、HbA1c及UMA比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.4 糖尿病视网膜病变的影响因素分析

以患者是否患糖尿病视网膜病变为因变量，以年龄、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c及UMA为自变量，进行logistic逐步回归分析。结果显示，糖尿病病程、FPG及UMA对2型糖尿病患者并发DR有影响(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 免散瞳数字眼底照相机检查在社区DR筛查的应用价值

目前DR的诊断方法有多种，可以行直接眼底镜检查，散瞳后间接眼底镜检查，眼底照相，眼底血管造影等方法[5-6]，但社区受仪器设备及专业人员的限制除免散瞳数字眼底照相外，其他方式困难较大，所以在社区进行免散瞳数字眼底照相并利用医疗联合体由眼科医生远程诊断，对DR进行初步筛查的意义深远。

表1 NDR组和DR组患者临床资料比较(±s)

表1 NDR组和DR组患者临床资料比较(±s)

表2 糖尿病患者并发DR影响因素的Logistic回归分析

3.2 利用OR筛查结果对糖尿病患者进行教育

随着糖尿病患病率的逐年增加，DR的患病率逐渐上升，DR的早诊早治对于防盲治盲、提高糖尿病患者的生存质量有重要作用[7-8]，社区就诊比二三级医院就诊更方便，从而进一步推动分级诊疗。患者在社区能够早期筛查，定期复诊，早发现，早治疗无疑是很有效的手段。同时2型糖尿病一旦确诊，要求患者每年至少常规检查眼底1次[1]，对糖尿病患者进行健康教育，早期筛查，早期干预，让社区糖尿病患者有早期筛查、定期复查的意识。

3.3 糖尿病视网膜病变患病率分析

北京市海淀区青龙桥社区2型糖尿病患者的DR患病率为22.8%，与国内外研究结果[9-16]类似。其中NPDR轻度为16.0% (128/801),NPDR中度3.6% (29/801)，NPDR重度和PDR的患病率为3.2% (26/801)。且以轻度NPDR为主，重度NPDR和PDR占比相对较低，可能与近年来加强了社区对2型糖尿病患者的综合管理有关。

3.4 糖尿病视网膜病变的影响因素分析

本次研究经过logistic回归分析显示，糖尿病病程、空腹血糖、尿微量白蛋白是糖尿病视网膜病变的影响因素，这与国内外研究结果一致[14-18]。本研究结果显示，糖尿病患者的视网膜病变患病率随糖尿病病程延长而增加，且当糖尿病病程≥15年时，糖尿病视网膜病变患病率有明显增加趋势。本研究中，糖尿病病程≥15年时，糖尿病视网膜病变的发生率为40%。本研究中也显示，FPG≥7 mmol/L时，DR的发病率升高，HbA1c≥7.0%时，糖尿病视网膜病变的发病率明显增加。

综上所述，本次糖尿病视网膜病变早期筛查的患病率与既往他人研究结果一致，且主要为轻度病变。建议在社区加强对糖尿病患者的定期眼底检查，早期发现，早期治疗,进一步推进分级诊疗，方便社区居民。患者的糖尿病病程、空腹血糖水平、尿微量白蛋白水平是糖尿病患者并发DR的影响因素，建议有针对性地加强对糖尿病病程较长、血糖控制不佳、尿微量白蛋白升高的糖尿病患者进行个体化的社区综合管理。此外，应在社区加强科普宣传，加强DR的早期筛查、定期复查、早期诊断、早期治疗、分级诊疗、双向转诊，以更好地为社区居民服务。