输尿管支架管辅助治疗肾结核的疗效分析*

李崇斌 刘建震 范正超 尹 航 朱晓黎

(河北省胸科医院泌尿外科，石家庄 050041)

近年来，肾结核发病率回升，临床表现以尿频、尿急、尿痛、无菌性脓尿为主，可伴血尿[1～3]，老年和男性患者血尿更为普遍，女性患者腰痛更为常见[4]。由于喹诺酮类抗生素滥用，不典型泌尿系结核增多，加之部分医师经验不足，误诊误治率相当高，大部分患者确诊时已为中晚期，单纯药物治疗疗效不佳或并发药物难以控制的并发症而行肾切除[5～7]。我们回顾性分析2012年7月～2019年9月我科诊治的100例单侧肾结核资料，均行规范的抗结核治疗，其中50例留置双J管作为辅助治疗，效果明显，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组100例，年龄18～77岁，平均46.0岁。男51例，女49例。92例以尿频、尿急、尿痛为主要症状，6例以腰部酸胀不适为主诉，2例为体检发现肾积水就诊。32例伴肉眼血尿、尿浊，34例有午后低热、纳差等全身症状。彩超提示均有肾积水[8,9]，其中轻度53例，中度47例，无重度肾积水。泌尿系CT显示除肾积水外，83例见典型的肾实质虫蚀样损害，输尿管壁增厚，管腔狭窄，12例膀胱壁毛糙、增厚。均经尿实时荧光定量聚合酶链反应(FQ-PCR)尿结核杆菌脱氧核糖核酸(TB-DNA)、结核菌培养或术后病理检查确诊肾结核。

双J管留置指征：肾积水，彩超提示肾盂分离≥20 mm，伴或不伴有输尿管扩张[10]，且患侧肾小球滤过率(GFR)>10%双肾总GFR。

排除标准：双肾结核；合并其他慢性肾病有可能损害肾功能，如慢性肾盂肾炎、肾小球肾炎、糖尿病肾病、泌尿系结石、高血压肾病等；随访中断或转院。

50例拒绝外科干预未留置双J管，另50例输尿管内留置双J管引流肾积水作为辅助治疗。所有置管者均有手术知情同意签字，未置管者均有相关知情告知。2组年龄、性别、侧别、肾积水、合并症差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=50)

1.2 治疗方法

置管组50例在腰麻、硬膜外或喉罩全麻下行输尿管镜检查及双J管置入术。手术时机为抗结核药物治疗2～4周，血沉稳定，结核基本得到控制。使用WOLF F8/9.8输尿管镜，双J管为Fr5/Fr6美国COOK输尿管支架套装。膀胱截石位，输尿管镜直视下经尿道缓慢进入膀胱，观察膀胱内病变，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口，插入泥鳅导丝，在导丝引导下进入输尿管腔内并上行至肾盂，途中观察肾盂输尿管黏膜病变，到达肾盂后自输尿管镜出水口留取肾盂尿标本，病灶处以活检钳咬取2～3块病变组织送病理检查。若输尿管狭窄，进镜困难，以输尿管扩张器扩张后重新进镜，若仍不能进镜，仅在泥鳅导丝引导下留置双J管，3个月后更换双J管时再试行进镜。肾盂尿液标本送检抗酸染色、FQ-PCR TB-DNA检查。每3～6个月更换双J管，停用抗结核药后膀胱镜下取出双J管，并定期复查泌尿系彩超观察肾积水有无复发或加重。

2组均给予规律、全程、规范的抗结核药物治疗。抗结核方案均首选HRZE(H-异烟肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇)，并预防性保肝治疗，每月复查血常规、血沉、肝肾功能、电解质、尿常规、泌尿系彩超、尿沉渣抗酸染色、尿TB-DNA、尿结核菌培养及药敏试验，预防抗结核药物副作用，根据病情变化及药敏试验、个体药物耐受性及时调整治疗方案，评估治疗效果，抗结核总疗程12～18个月。治疗前及治疗18个月后查肾图明确双侧肾功能。

1.3 观察指标和诊断标准

观察指标包括治疗前及治疗18个月血肌酐、患侧GFR、肾盂分离度、肾实质厚度、肾切除率、临床治愈率及并发症发生率。如治疗18个月内发生肾切除，则记录肾切除前的数值(术后时间不满18个月的病例均为肾切除病例)。

肾结核临床治愈标准[10]：无发热、纳差等全身症状，体重增加，无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿浊等排尿症状，体温、血沉、尿常规正常，影像学检查示病灶稳定或钙化，肾积水减轻或无进展，多次尿TB-DNA、尿沉渣抗酸染色阴性，且未行肾切除。

肾切除指征[10]：①无功能的结核肾，伴或不伴有钙化；②结核病变累及整个肾脏导致实质广泛破坏，合并难以控制的高血压或伴有肾盂输尿管连接部梗阻；③结核合并肾细胞癌。

1.4 统计方法

2 结果

留置双J管的50例，与治疗前相比，治疗后18个月肾盂分离度减轻(P<0.05)，血肌酐、患侧GFR、肾实质厚度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。40例(80.0%)临床治愈，10例(20.0%)肾切除。

未留置双J管的50例，与治疗前相比，治疗后18个月患侧GFR降低，肾盂分离度增加，肾实质厚度减小(P<0.05)，血肌酐水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。21例(42.0%)临床治愈，29例(58.0%)行肾切除。

2组比较，治疗前4项指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗18个月后，置管组患侧GFR高，肾盂分离度小，肾实质厚度大，肾切除率低，临床治愈率高(P<0.05)，2组血肌酐差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。留置双J管组新发肉眼血尿发生率高于未置管组(P<0.05)，经对症治疗和生活指导均治愈。2组新发发热、膀胱结核差异无统计学意义(P>0.05)，均无结核播散和膀胱挛缩，见表3。

表2 2组治疗前后血肌酐、患侧GFR、肾盂分离度、肾实质厚度的比较

表3 2组肾切除率、临床治愈率、并发症的比较 %

3 讨论

肾结核是人型或牛型结核分枝杆菌经血行、淋巴或尿路感染肾脏组织导致的结核病，单侧多发。肾结核可继发输尿管、膀胱结核，引起输尿管狭窄梗阻、膀胱挛缩畸形而导致单侧或双侧肾积水，肾内压增加，加重肾功能损害。单纯全身抗结核治疗可能发生患肾功能严重受损而行肾切除。因此，在全身抗结核治疗的基础上，引流肾积水、保留肾功能非常重要。肾结核早期留置双J管，能够通畅引流，减轻肾积水，同时抗结核治疗，可使病变稳定或痊愈，使部分患者免于肾切除[10～12]。

我们回顾性分析100例单侧肾结核的诊治资料，50例抗结核治疗2～4周后留置双J管，其余50例单纯抗结核治疗，治疗前2组肾功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗18个月。2组肌酐治疗前后及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，这是由于对侧肾功能正常，维持总肾功能正常。留置双J管组较未置管组患侧GFR高，肾积水轻，肾实质厚度大(P=0.000)，且与其治疗前对比差异无统计学意义(P>0.05)，而单纯抗结核治疗组GFR下降，肾积水加重，肾实质变薄(P=0.000)。置管组临床治愈率由未置管组的42%提高到80%，肾切除率由58%降低到20%。这与其他研究[13,14]的结果相同，证实输尿管支架管辅助治疗肾结核，通过通畅引流肾盂积液或积脓，可减轻肾积水和肾实质损害，保护肾功能，降低肾切除率，提高临床治愈率。

同时，本研究还显示置管后新发发热、膀胱结核较单纯抗结核药物治疗组无显著增加(P>0.05)，2组均无膀胱挛缩、结核播散。这与置管前充分抗结核治疗、严格无菌操作、术后规范抗结核治疗和密切随访是分不开的。由于手术刺激和术后双J管的刺激，置管后76.7%(23/30)发生血尿，通过多饮水，勤排尿，禁忌剧烈运动等生活指导可缓解，必要时可口服药物对症治疗。因此，在规范抗结核治疗基础上，输尿管支架管辅助治疗肾结核是安全可行的。

与其他研究相比本研究有以下特点：①置管前规范抗结核药物治疗2～4周，结核病情稳定再留置双J管，预防手术造成结核杆菌全身血行播散[15]；②样本量较大，2组各50例；③回顾性病例对比研究，不涉及患者入组治疗的伦理学问题；④2组研究对象治疗前基线情况无统计学差异，具有可比性；⑤治疗时间为18个月，符合肾结核的自然疗程，客观体现肾结核的治疗效果；⑥初步研究输尿管支架管辅助治疗肾结核并发症的问题。因此，我们认为本研究较客观、真实地论证了输尿管支架管辅助治疗肾结核的有效性和安全性，不增加膀胱结核、发热、结核播散等并发症的发生率，为输尿管支架管辅助治疗肾结核提供了理论依据。但由于诊疗资源有限，本研究的样本量尚少，随访时间不足3年，期待开展多中心、大样本量和更长随访时间的大型肾结核临床研究。

注意事项：①对于一侧肾结核伴对侧肾积水，在患肾切除或患肾结核治愈之前于对侧输尿管留置双J管引流肾积水，结核性脓尿可自双J管反流至对侧肾盂内，继发对侧肾结核，因此在患肾切除或患肾结核治愈前，不建议对侧输尿管留置双J管；②长期留置双J管增加结核性脓尿对膀胱的刺激，尿频、尿急、尿痛及血尿加重，增加膀胱挛缩的可能性，因此必须在规范抗结核的基础上才能留置双J管辅助治疗，必要时对膀胱刺激症状给予对症药物治疗；③留置双J管之前必须规范抗结核药物治疗2～4周，结核病情稳定后再行手术操作，预防结核菌血行播散[15]。

总之，留置双J管辅助治疗肾结核有效、可行，能减轻肾积水和肾实质损害，保留肾功能，降低肾切除率，提高临床治愈率。