发热门诊筛查的新型冠状病毒肺炎确诊病例和疑似病例特征分析

吴 娜， 刘冰冰， 郑旭婷， 张静萍

自2019年12月以来，我国湖北省武汉地区陆续有不明原因病毒性肺炎发生[1]，随着疫情的蔓延，其他地区及境外也相继发现了此类病例[2-4]。2020年2月8日中国国家卫生健康委将该病正式命名为新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。随着积极有效防控救治措施的开展，疫情已经得到了有效控制。在救治过程中深深体会到发热门诊筛查疑似病例是避免误诊漏诊、提高救治率、防控医院感染的关键。为此，本研究收集了中国医科大学附属第一医院发热门诊2020年1月20日－2月18日筛查的8例确诊COVID-19患者和74例疑似患者的临床资料，分析两组患者的临床特征、实验室检测指标和影像学改变，为发热门诊早期诊断、及时分流、合理优化医疗资源提供参考，以期提高对本病的认识。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年1月20日－2月18日发热门诊筛查后8例确诊COVID-19患者和74例疑似患者的临床资料。

COVID-19确诊病例和疑似病例的诊断：参考COVID-19诊疗方案[5-8]，经院内专家会诊认定为疑似病例，启动疑似病例流程，收治于隔离病房，并采集咽拭子送检至沈阳市疾控中心（CDC）进行新型冠状病毒核酸检测，连续2次核酸检测阳性的患者确诊为COVID-19病例。

COVID-19疑似病例和确诊病例的诊断标准参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》。疑似病例，结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意两条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的三条：①流行病学史，指发病前14 d内有武汉市或周边地区、或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；发病前14 d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病。②临床表现有发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。确诊病例，疑似病例具备以下病原学证据之一者：①实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。同时根据不同时间段参考了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》的诊断标准。

1.2 研究方法

统计两组患者的基本资料、流行病学史、临床症状、实验室检测指标、影像学等资料。

1.3 统计学分析

统计学分析采用SPSS 19.0软件，计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher 检验；正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

在本项研究中，8例确诊患者平均年龄（37.2±8.9）岁（21～50岁），男5例；74例疑似患者平均年龄（39.8±16.2）岁（8～85岁），男36例。两组患者在年龄、性别比例方面差异无统计学意义。确诊患者中伴基础疾病1例（强迫症1例）；疑似患者中伴基础疾病13例（高血压3例，脑血管疾病2例，肿瘤2例，结核、系统性红斑狼疮、HIV感染、贫血、肾功能不全尿毒症期和糖尿病各1例）。8例确诊病例均有流行病学史，疑似患者中询及流行病学史45例（45/74，60.8%），两组间差异具有统计学意义（P=0.046）。见表1。

2.2 临床症状

两组患者的主要临床症状为发热（确诊病例组8例，疑似病例组55例，P=0.188）；咳嗽（确诊病例1例，疑似病例48例，P=0.006）；气促、呼吸困难（确诊病例2例，疑似病例12例，P=0.596）；乏力、肌肉酸痛（确诊病例2例，疑似病例10例，P=0.729）。咯痰、腹泻较少见。见表 1。

2.3 实验室检测指标

由于部分患者检测指标信息不全，本研究仅统计了患者血常规结果。与疑似患者相比，确诊患者的血常规白细胞总数偏低[（4.45±1.23）×109/L，P=0.002]，粒细胞计数偏低[（2.30±0.87）×109/L，P=0.002]。两组患者的淋巴细胞计数偏低，单核细胞计数偏高，但是两组间差异无统计学意义。两组患者的血红蛋白、血小板计数均在正常范围内，且差异无统计学意义。见表 1。

表1 发热门诊筛查的COVID-19确诊患者和疑似患者临床资料比较Table 1 Clinical data of confirmed versus suspected COVID-19 cases

2.4 影像学改变

两组患者均可见肺部CT影像学改变，与疑似患者相比，确诊患者双肺病变较多（8/8）、多数集中在胸膜下（5/8），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。确诊患者肺部影像学改变包括：斑片磨玻璃影5例、实变影2例以及支气管充气征2例。见表2。

3 讨 论

COVID-19传染性强，已成为继严重急性呼吸综合征（SARS） 、中东呼吸综合征（MERS）之后国际关注的公共卫生事件。人群对新型冠状病毒普遍易感，主要经呼吸道飞沫传播，以发热、乏力、干咳为主要临床表现，有聚集性发病的特点，目前已有研究报道了其临床特征及预后情况[9-10]，以“发热”为主诉就诊于发热门诊患者，临床上很难在核酸检测结果回报前通过临床症状将COVID-19确诊患者与疑似患者相区别，或者与其他的呼吸道疾病相鉴别，由于该疾病传染性强，所以发热门诊对COVID-19患者的早期识别和正确分流很关键。为此，本研究通过回顾性分析发热门诊筛查的COVID-19确诊患者和疑似患者在临床资料、实验室检测指标、影像学改变等方面的特点，为指导发热门诊早期诊断、及时分流患者提供参考。

表2 发热门诊筛查的COVID-19确诊患者和疑似患者影像学表现比较Table 2 Chest CT images of confirmed versus suspected COVID-19 cases

两组患者在年龄和性别方面差异无统计学意义，其中确诊患者男女比例5∶3，之前武汉地区的研究提示COVID-19确诊患者中男性患者所占的比例较高[1，9]，这可能与前期报道的感染者多数与武汉华南海鲜批发市场的暴露有关，其中男性工人多见。之前关于MERS的研究提示初期男女比例是1∶0.67，但随着病情进展，女性所占的比例有所上升（1∶1.08），分析可能的原因是由于医疗机构中年轻女性所占比例较高，医疗机构内传播造成感染的比例增加[10]，所以医疗机构内科学合理的感控措施对于疾病控制是很重要的。

本研究发现，确诊病例均有流行病学史（其中5例有武汉旅居史，2例为接触武汉地区以外的确诊患者，1例为接触已确诊的武汉返沈人员），疑似患者中有45例存在流行病学史（45/74，60.8%），两组差异有统计学意义。早期报道中（研究时间截至2020年1月2日）发现在武汉地区的流行病学史主要是武汉华南海鲜批发市场接触史（27/41，66%）；在之后Wang等[11]的研究中（研究时间2020年1月1日－1月28日），发现仅有8.7%（12/138）有华南海鲜批发市场的暴露史，41.3% （57/138）患者属医院感染，同时介绍了住院患者之间的人际传播感染情况。湖北省外的流行病学资料显示，在浙江省确诊的61例患者中，都有流行病学史，其中56例与确诊或者疑似患者有过密切接触[12]；在山西省确诊的36例患者中，与确诊病例有接触史的占 44.44%，有湖北居住或旅行史患者占36.11%[13]。Srikantiah等[14]通过对比2003年8例SARS确诊病例和65例疑似病例发现，两组患者都有疫区旅居史，但是与疑似患者相比，确诊患者多数曾有过医疗机构的就诊过程。同时，袁婧等[15]报道重庆地区确诊的223例COVID-19患者中，重症组患者中接触武汉返渝人员明显多于普通组，而接触本地感染者及聚集性发病者在普通组较多见。Cho等[16]关于MERS的研究也发现与传染源的距离是感染MERS的危险因素之一，因此，对于流行病学史需要确切的询问和分析，对于疾病的早期诊断和预后评估有很大的帮助。

相关研究报道COVID-19患者主要的临床表现有发热、咳嗽、乏力[1，11]，本研究发现“发热”作为两组患者中最常见的症状，在两组间无显著性差异，提示发热门诊医师很难单纯通过发热对两者进行鉴别。分析可能的原因，冬季是本地区流感和呼吸道感染高发期，疑似患者中存在其他病原体感染的发热可能，需要进一步检测。在针对SARS的研究中发现，与疑似患者相比，确诊患者更多的表现为呼吸困难（P=0.01）、缺氧（P=0.01）、下呼吸道症状比较明显[14]。但Al-Tawfiq等[17]通过对比17例MERS确诊患者和82例疑似病例的临床资料特点发现，两组患者的发热、呼吸道症状和消化道症状均无显著性差异，其中确诊病例中呼吸困难和气短反而相对少见。提示COVID-19与SARS、MERS在临床表现方面还是存在一定差异的。

有研究推测病毒颗粒通过呼吸道黏膜扩散，感染其他细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应，引起外周血白细胞和淋巴细胞等免疫细胞的改变[9，11]。本研究中发现与疑似患者相比，COVID-19确诊患者血常规白细胞总数偏低、粒细胞计数偏低。但是与之前的报道不同的是，本研究中确诊患者的淋巴细胞计数虽然偏低，但是与疑似患者相比，两组患者间差异无统计学意义，考虑可能的原因是疑似患者中有可能存在其他病原体感染造成淋巴细胞计数下降，所以有必要对这些患者进行其他常见呼吸道病原体检测。

与其他指标相比较，本研究中两组患者在影像学改变上的差异比较明显，目前影像学检查已经成为辅助诊断COVID-19方便快捷的手段之一，在临床应用中发挥重要作用。两组患者的影像学改变提示COVID-19确诊患者以双肺多发的斑片磨玻璃影为主，病变易累及多个肺叶、分布于胸膜下区，这些特征与疑似患者组比较差异均有统计学意义，对临床有一定的参考意义。文献推测早期胸膜下受累多见，可能与病毒性肺炎早期易累及终末细支气管和呼吸细支气管周围肺实质，进而累及整个肺小叶，以及弥漫性肺泡损伤、间隔充血水肿等病理机制有关[18]。由于这些影像学改变均为病变早期，所以文献[19]中提到的双肺弥漫性病变、合并实变、多伴纤维条索影、双肺可呈“白肺”表现，在本研究中未发现。在SARS病例影像学改变研究中，确诊患者和疑似患者影像学改变也是有差异的（P＜0.01），其中以双侧浸润影为主[14]。MERS确诊患者和疑似患者在影像学方面突出的改变是间质浸润影（P=0.001）[17]。

本研究的不足之处是确诊患者的病例数较少，为此与国内其他地区的数据进行了比较；另外，按照“集中救治”原则，患者确诊后转到辽宁省COVID-19集中救治中心，后续的数据无法进一步跟进比较，可能导致我们对疾病的认识上存在偏差，尚需更多的研究进一步证实结 论。

综上所述，发热门诊筛查的COVID-19确诊患者和疑似患者在临床表现方面差异不明显，因此对于这类人群，发热门诊需要及时行实验室化验、CT影像学检查及核酸检测。对于那些等待核酸检测结果的疑似患者，确切的流行病学史、实验室指标及肺部CT典型的影像改变也可以为临床医师早期诊断、及时分流患者提供参考依据。